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溧阳建新制铁有限公司2＃高炉大修项目2018年3月31日一般物体打击事故调查报告2018年3月31日8时35分左右，由唐山盛业炉窑工程有限公司承接的溧阳建新制铁有限公司2＃高炉大修工程项目，发生一起生产安全事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失200万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于2018年4月2日成立了由市公安局、安监局、市监委、总工会、住建委和江苏中关村科技产业园管理委员会为成员单位的溧阳建新制铁有限公司2＃高炉大修项目“3·31”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和人员情况1.唐山盛业炉窑工程有限公司（以下简称唐山盛业炉窑）：法定代表人殷桂芝，成立时间2003年6月，企业类型为有限责任公司，住所地为唐山市丰润区新城道二局安装办公楼三楼，注册资金1000万元人民币，经营范围：冶金工程、钢结构工程、建筑工程、建筑机电安装工程专业承包及冶金工程等，该公司具有河北省住房和城乡建设厅核发的冶金工程施工总承包叁级资质，安全生产许可证编号为：（冀）JZ安许证字[2014]006696-1/2，有效期为2017年6月8日至2020年6月8日。2.溧阳建新制铁有限公司：法定代表人杨建忠，成立时间2001年7月，类型为有限责任公司，住所地为常州市溧阳经济开发区，注册资金1084万美元，经营范围：炼钢生铁及水泥原料制造。3.江苏申特钢铁有限公司(以下简称申特钢铁)，法定代表人杨建忠，成立于2002年7月30日，注册资本为2900万美元，企业类型为有限责任公司，公司地址溧阳市昆仑北路288号，属黑色金属冶炼和压延加工业行业，经营范围：碳素结构钢、合金钢的冶炼连铸，销售自产产品；采购国内业务的出口业务。4.中建材集团进出口有限公司（以下简称中建材进出口公司），是由国资委管理的中国建材集团有限公司旗下的全资子公司，于1994年在北京注册成立，法定代表人：陈咏新，注册资本：302444.0648万元，公司地址：北京市海淀区首体南路9号主语商务中心4号楼17-21层，企业类型为有限责任公司（法人独资），所属行业为批发业。5.中建材工程材料有限公司（以下简称中建材工程公司），是中建材进出口控股子公司，于2010年成立，法定代表人：吴翔，注册资本：14285.71万元，公司地址：北京市海淀区首体南路9号主语商务中心4号楼20层，企业类型为其他有限责任公司，所属行业为批发业。6.事故死亡及受伤人员情况：王国强,男,汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1966年8月，户籍地址为河南省开封市通许县冯庄乡前山龙口村33号，2018年3月31日到2＃高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业；徐火平，男，汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1973年2月，户籍地址为湖北省鄂州市华容区蒲团乡瓜圻村百岁湾94号，2018年3月30日到2＃高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业，二人均为唐山盛业炉窑工程有限公司“3·31”一般物体打击事故死亡人员。张植群，男，汉族，唐山盛业炉窑工人，出生于1969年11月8日，户籍地址为河北省沧州市献县尚庄镇西高官村179号，2018年3月31日到2＃高炉大修施工项目作业，从事炉底清理碳料作业，为唐山盛业炉窑工程有限公司“3·31”一般物体打击事故受伤人员。（二）事故涉及单位关联情况因经营需要申特钢铁法定代表人杨建忠，以申特钢铁为基础上成立了4家企业，分别是：溧阳建新制铁有限公司（以下简称建新制铁）、溧阳昌兴钢铁配套设施有限公司（以下简称昌兴钢铁）、溧阳昌兴炉料有限公司（以下简称昌兴炉料）、溧阳申特型钢有限公司（以下简称申特型钢），并同时担任4家企业的法定代表人，这4家企业和申特钢铁构成了申特钢铁的生产体系，但股权相对独立。5家企业中，只有申特钢铁有相对完整的管理体系，其他4家只有生产一级的管理人员，其他日常管理全部由申特钢铁管理团队负责。除财务管理外，申特钢铁对其他4家企业的管理类同于车间管理。2014年8月，申特钢铁发生债务危机，作为债权人之一的中建材进出口公司分别与申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢签订了租赁合同，租赁期限20年，自2014年8月1日起至2034年7月31日。按合同约定，申特钢铁及其相关公司在中建材进出口公司指导和安排下开展工作，中建材进出口公司在租赁范围内有权自行管理所有日常运营工作。合同签订后，由中建材进出口公司全资子公司中建材工程公司分别于申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢签订了来料加工协议，并由中建材工程公司负责指导和安排申特钢铁及其相关公司日常运营工作。2014年10月，申特钢铁法定代表人杨建忠，因债务问题被公安机关采取强制措施，无法履行主要负责人职责，作为租赁和债权方的中建材进出口公司指派下属控股子公司中建材工程公司副总经理郎依萍出任中建材进出口公司来料加工现场负责人，全权负责申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢的生产运营。自此中建材工程公司副总经理郎依萍作为负责人带领销售、财务、采购等人员和原申特钢铁管理团队组成了新的管理团队，并全面负责申特钢铁、建新制铁、昌兴钢铁、昌兴炉料、申特型钢的管理和运营。2017年年底，建新制铁2＃高炉需更换1-10层冷却壁、更换炉缸碳砖、更换炉喉二层缸砖等，建新制铁将项目报申特钢铁设备部，由设备部确认后报采购部，采购部通过网上招标的形式，由唐山盛业炉窑在2017年10月招标取得2＃高炉的检修项目工程。2017年11月28日，建新制铁与唐山盛业炉窑签订了2＃高炉大修施工合同，项目名称为2＃高炉大修施工，检修项目包括扒炉、冷却壁更换、碳砖砌筑、水冷管的配接等，合同总造价为295万，工期为25天。（三）2＃高炉大修工程安全管理情况1、承建单位安全管理情况唐山盛业炉窑成立了以项目经理鄂镇为组长，施工队长高敏、安全员董飞鹏为副组长的安全管理小组，3月1日，唐山盛业炉窑针对2＃高炉大修工程制定了施工方案，但未提出在有限空间内作业采取可靠的隔断措施要求，存在交叉作业时，未提出采取避免互相伤害的措施；3月12日，唐山盛业炉窑针对2＃高炉大修工程对进场员工进行了安全技术交底，其中第七款：高炉停、扒、拆、砌炉安全技术交底第3项明确提出要清除悬料才可进入炉内作业；项目开工前，唐山盛业炉窑对进场员工进行了安全教育培训，但未就有限空间作业进行专门培训，未见其工人徐火平、王国强、张植群安全教育培训档案。2、发包单位安全管理情况建新制铁由中建材工程公司副总经理郎依萍全面负责公司工作，由申特钢铁总经理助理程卫星分管安全生产工作，由申特钢铁安环部负责建新制铁安全生产管理工作，建新制铁下设厂长李虎和安全科长蒋建新，负责公司生产一线的安全管理。此次2＃高炉大修工程安全监管由建新制铁厂部负责，3月11日由建新制铁厂长李虎对唐山盛业炉窑项目经理鄂镇进行了安全技术交底，但未按照《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的规定签订安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，涉及有限空间作业审批制度执行不到位，有限空间作业安全交底双方都未签字；3月11日由申特钢铁安环部与唐山盛业炉窑签订了安全生产管理交底协议书；3月15日、28日和30日分别对唐山盛业炉窑工人进行了安全教育和培训，但无针对性；检修方案由建新制铁审核，涉及有限空间作业审批由建新制铁安全科负责，但有限空间作业审批票证两联没有按照要求开具。（四）2＃高炉基本情况发生事故的2＃高炉于2003年筹建，2004年建成并投入使用，其中于2012年大修一次。该高炉炉容450立方，总高度为55米，其主要产品为铁水，年产能约60万吨，副产品为炉渣、煤气及除尘灰。高炉本体结构为：炉缸（高6m,直径7m）、炉腹(高3m,直径7-7.6m)、炉腰(高1.4m,直径7.6m)、炉身(高9.4m,直径7-7.5m)和炉喉(高1.8m,直径5m)，冷却壁分布为：1至5层（炉缸段），6至7层（炉腹段），8层（炉腰段），9至14层（炉身段），两层钢砖（炉喉段）。设有14个风口，1个铁口。配备并罐式无料钟炉顶设备，配备3座顶燃式热风炉，热风温度可达1150℃。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过按照预先计划，2018年3月9日唐山盛业炉窑进场前期准备，3月15日建新制铁对2#高炉停炉，并进行放残铁和炉内冷却处理，3月16日唐山盛业炉窑进场施工，至3月30日完成了耐火材料拆除，水冷壁的拆除和安装，期间唐山盛业炉窑于3月24日和30日对炉内积料进行了排险，3月30日下午至凌晨，唐山盛业炉窑连夜对2＃高炉炉底废料和碳料进行清理。2018年3月31日7时左右上班后，由高敏安排工作，具体分工为姚建立等四名工人在炉内吊盘上调整冷却壁缝隙，王国强、徐火平、张植群、潘协华、姜佳祥、尤龙、宋远华7人负责在炉底清理碳料，至8时45分左右，炉顶东南部位喷涂层（耐火材料和耐火砖）突然掉落，掉落的料块险些砸中在吊盘上的作业人员，坠落的料块经吊盘缝隙砸中正在炉底清碳料的工人王国强、徐火平、张植群。（二）事故应急处置情况事故发生后，现场工人陈百盛立即打电话将事故情况告知给现场负责人高敏，姚建立等四名工人从吊盘顺着梯子下来，随后高敏也到达事故现场，组织现场其他工人先将受伤的员工张植群抬至炉外，由高敏将其送往市中医院救治，同时拨打120急救电话，约10分钟以后，120急救车到达现场，将王国强和徐火平送往市中医院抢救，后经抢救无效二人死亡，张植群经市中医院诊断为右肩膀和右小腿骨折，伤情稳定。（三）事故善后处理情况接到事故报告后，常州市安监局、溧阳市安监局和江苏中关村科技产业园管理委员会、市公安局、总工会等单位主要领导迅速赶赴现场，对事故的调查处理进行了布置和分工，并要求中关村迅速成立事故善后工作组，协助溧阳建新制铁有限公司和唐山盛业炉窑工程有限公司做好事故的善后处理工作和社会稳定工作。溧阳市安监局迅速行动，联合中关村综合管理局成立了三个事故调查小组立即进场分工调查，同时责令溧阳建新制铁有限公司立即停产整顿，撤出该区域所有作业人员，并委托常州三位冶金专家到现场进行事故原因分析和隐患排查。市公安局根据前期调查情况控制了唐山盛业炉窑工程有限公司项目负责人等涉案人员，并全面展开了事故的刑事侦查工作。江苏中关村科技产业园管理委员会认真吸取事故教训，立即召开了区域内高危行业的安全生产会议，布置对存在检修和外包的相关企业开展大检查。另外聘请专家组进驻建新制铁，开展全方位的隐患排查。同时，江苏中关村科技产业园党委、管理委员会认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对死者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定,截止4月4日，唐山盛业炉窑工程有限公司已与死者家属达成赔偿协议，受伤人员目前正在市中医院进一步救治，伤情稳定。三、事故现场勘查情况事故发生地点位于2＃高炉炉底区域，东侧距炉壁约3米，现场发现有风镐3把，安全帽4顶，喷涂层碎料若干块（图一），在离炉底约6m的位置架设了直径约3m的吊盘（图二），其主要作用是用于工人站在上面紧固冷却壁缝隙，未完全隔离。经现场勘察，造成事故的坠落物为旧的高炉喷涂层（距离地面约16.25m）。现场体积较大的有三块，最大的一块约40×30cm,厚度5-8cm。另外两块约为30×20cm，厚度为5cm左右，其余为散状碎块。坠落物分布于2#高炉炉缸的东侧偏南方向，坠落物喷涂料的密度按2.3吨/M3估算，第一块（平均厚度按80mm计算）约合22.08Kg，