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江苏久圣建设有限公司承接的常州监狱工程2018年9月8日一般物体打击事故调查报告2018年9月8日，江苏久圣建设有限公司承接的常州监狱女子分监狱扩建工程—新建厂房、新建监房工程项目，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于9月9日成立了由市安监局、市公安局、市监察委、市总工会、市住建委和竹箦镇人民政府为成员单位的江苏久圣建设有限公司“9·8”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，进行综合技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和人员情况。1、江苏省常州监狱（以下简称常州监狱）：机构性质机关，监狱长嵇为俊，地址位于江苏省溧阳市竹箦镇竹箦煤矿,统一社会信用代码11320000014001186T。2、江苏久圣建设有限公司（以下简称久圣建设公司）：成立于1981年5月15日，注册资本2008万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人黄全海，住所位于溧阳市昆仑街道经济开发区腾飞路6号，统一社会信用代码91320481137533115U，经营范围承揽建筑装修装饰工程、建筑防水工程、地基与基础工程、防腐保温工程、金属门窗工程、水电管道安装工程、起重设备安装工程、机电设备安装工程、园林古建筑工程、河湖整治工程、堤防工程、钢结构工程、市政公用工程，具有建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，证书编号D232086127：（苏）JZ安许可证字〔2005〕040134-1，有效期2017年2月20日至2020年2月19日。3、江苏大洲工程项目管理有限公司（以下简称大洲管理公司）：成立于2006年5月24日，类型为有限责任公司，法定代表人李东升，住所位于盐城市城南新区黄海街道青年中路51号钱江财富广场2幢2-901室，统一社会信用代码：91320902788854895B，经营范围包括项目管理；工程勘察、设计、监理；造价咨询；招标代理；政府采购招标代理；中央投资项目招标代理；工程咨询；雷电防护装置检测；雷电灾害风险评估；网络信息技术研发、咨询；房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、市政公用工程、水利水电工程施工；建筑工程总承包服务；企业管理咨询；财务咨询；环境影响评估；社会稳定风险评估；安全评估、资产评估、房地产价格评估。证书编号E132009158-4/1。4、死亡人员情况：孙龙保、男、汉族、出生于1952年3月6日，户籍所在地位于溧阳市上黄镇尚典村委莫庄圩村38号，公民身份号320423*******17，2018年6月1日到常州监狱女子分监狱扩建工程新建厂房、新建监房工程项目部，从事普工作业，在江苏久圣建设有限公司“9·8”一般物体打击事故中受伤，经抢救无效死亡。（二）工程概况工程名称：常州监狱女子分监狱扩建工程—新建厂房、新建监房工程（以下简称常州监狱扩建工程），建设单位为常州监狱，工程位于常州监狱女子分监狱北侧，厂房坐北朝南，东西长81米,南北宽20米，高16米，共分四层，房屋为框架结构。工程立项批准文号苏发改投资发【2016】1164号。工程范围包括通风空调工程；消防工程；地基与基础工程；防水工程；桩基工程；房屋结构；一般水电；保温；金属门窗；工业厂房土建及水电安装；民用建筑土建及水电安装；土石方工程；装饰装修；其它。该工程经溧阳市招标办公室招标确定久圣建设公司为常州监狱扩建工程承包方，常州监狱与久圣建设公司于2017年6月27日签订《建设工程施工合同》，约定施工工期自2017年7月8日至2018年8月16日，总日历天数405天。该工程监理方为大洲管理公司，常州监狱与大洲管理公司于2017年6月6日签订《建设工程监理合同》，合同明确监理范围为本项目的建筑工程施工合同；有关工程建设的法律法规；（三）工程管理情况久圣建设公司承接常州监狱扩建工程后，按照双方合同约定，任命杨荣强为项目经理，并组建了以技术负责人杨云富、质量管理员吕顺开和杨腾、安全管理员王鹏宇和杨韬、施工员管理人周益和杨磊为成员的项目施工现场管理机构。2017年7月18日，久圣建设公司分别与项目经理、施工员、安全员、机械员、班组长等岗位13人签订了安全生产岗位责任制。制订了安全生产教育培训、安全生产技术交底、安全生产检查、机械设备安全管理、特种作业人员管理、安全隐患排查等28项管理制度；编制了普通工、瓦工、抹灰工、起重安装工、装卸工等24项安全技术操作规程。久圣建设公司未对孙龙保进行安全教育培训并建立教育培训档案，未如实记录日常安全检查以及事故隐患排查治理情况。大洲管理公司在常州监狱扩建工程设置组建了总监田顺祥（身份证号码320113******30，注册号32021701），专业监理工程师张文强［身份证号码321102******70，注册号苏建工（镇）监工第1300729号］，监理员于振龙［身份证号码320381******15，注册证书苏建工监员（镇）第1605375号］，监理员陈杰［身份证号码321183******19，注册证书苏建工监员（镇）第1705657号］的管理机构。（四）事故现场情况。该事故发生于江苏省常州监狱女子分监狱常州监狱扩建工程厂房工地三楼中部北侧卸料平台，平台置于北墙外侧，距东内墙49.18米，西内墙31.5米。卸料平台由脚手架从地面按“井”字形搭建至三楼，距地面高7.8米，平台面与三楼楼面处于同一水平面，卸料平台东西长2.8米，南北宽3.68米，平台面由厚度为2厘米的细木工板敷设，东西北三侧由脚手架搭建的高1米的护栏，护栏外由绿色安全网包裹，南侧防尘网距平台面50厘米处自上而下有长30厘米上窄下宽不完全规则血迹。平台中部自北往南有两堆空心砖，中间一堆自下而上共8层，南北8排，成捆状，向西南方向倾斜，南北向塑料包装带完好，东西包装带断裂，断裂处切口整齐，其底部卸料平台木板上有砂浆、混凝土、碎石形成的高为15厘米的不规则凸起物；南侧一堆砖块紧靠中间砖堆，向西南侧散落于平台；砖块上方有红色安全帽一顶。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2018年9月8日，常州监狱扩建工程泥工班7人进行厂房三楼砖块砌墙作业，早上6点30分到达施工现场，分三组，每组一个大工带一个小工，大工负责砌墙作业，小工负责和泥、传递泥灰和砖块，因当日作业人员较少，由孙龙保一人负责做些零活以及从卸料平台到作业点之间的砖块运送。作业至10：30分左右，孙龙保示意李许峰（建筑起重信号司索工，男，证书号苏D032017001165，有效期至2019年11月15日）需要砖块，李许峰用对讲机指令塔吊司机马兰英（建筑塔式起重机司机，女，证书编号苏D042018000067，有效期至2020年4月26日）吊运砖块，马兰英放下吊钩，地面工人挂好砖块，李许峰指令将吊运的砖块先吊至3楼卸料平台上方，再按照孙龙保的口头就位指令指挥马兰英控制吊车就位至卸料平台，10时40分左右，砖块被放置三楼卸料平台，孙龙保卸下吊运砖块的绳索，剪断捆绑砖块的包装带，准备装车，上层砖块突然倒塌，砸到孙龙保头部和背部。（二）事故应急处置情况事故发生后，三楼作业的工人立即跑到现场，当时孙龙保左手搭在平台围护的钢管上，头朝西，双脚跪在木板上，面部向下低着，右侧太阳穴有大量血迹，赶来的工人立即将孙龙保平放在地面，拨打了120急救电话，并安排用工地自用的面包车将孙龙保送往竹箦医院，到达竹箦医院时，120急救车也到达竹箦医院，因伤势较重经紧急处置后，由120急救车将孙龙保送往中医院抢救，经抢救无效死亡。（三）善后处理情况。目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。三、事故原因和性质事故调查组依法调取了事故项目施工单位、监理单位有关资质文件和安全管理资料，对事发现场进行了勘验，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，经综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质。（一）直接原因。1、孙龙保违章指挥吊车将吊运的砖块放置于不平整的运料平台。2、久圣建设公司未认真执行公司制订的生产安全事故隐患排查治理制度，采取管理措施，及时发现并消除卸料平台上建筑砂浆、混凝土、碎石残留堆积的事故隐患，导致孙龙保解开砖块包装带时发生砖块倾覆。（二）间接原因。1、久圣建设公司未依法对孙龙保进行安全生产教育培训，并进行考核，在没有确认其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能情况下让其上岗作业。2、大洲管理公司未认真履行监理管理职责，督查久圣建设公司认真开展事故隐患排查，及时发现并消除卸料平台建筑砂浆、混凝土、碎石残留堆积的事故隐患。3大洲管理公司未督查久圣建设公司规范塔吊使用安全管理，及时发现其长期存在的塔吊使用混乱事故隐患。（三）事故性质。鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，江苏久圣建设有限公司“9·8”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议。1、孙龙保，久圣建设公司普工，违反公司安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。2、黄全海，久圣建设公司总经理，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门依法查处。3、杨荣强，久圣建设公司常州监狱扩建工程项目经理、现场实际负责人，未认真履行项目综合管理职责，对事故发生负有责任，建议溧阳市住建委对其依法进行处理。4、王鹏宇、杨韬，久圣建设公司驻常州监狱扩建工程安全员，未组织本作业人员进行安全生产教育和培训，及时排查生产安全事故隐患，提出整改意见，制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议久圣建设公司按照公司内部管理规定进行处理。５、田顺祥，大洲管理公司驻常州监狱扩建工程总监理工程师，未按照法律、法规和工程建设要求实施监理监督职责，对事故发生负有责任，建议溧阳市住建委对其依法进行处理。６、张文强、于振龙、陈杰，大洲管理公司驻常州监狱扩建工程监理员，在履行监理职责过程中，未及时发现卸料平台建筑砂浆、混凝土、碎石残留堆积的事故隐患，对事故发生负有监督管理责任，建议大洲管理公司按照公司内部管理规定进行处理。（二）对事故有关责任单位的处理建议。1、久圣建设公司未认真开展事故隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除卸料平台建筑砂浆、混凝土、碎石残留堆积的事故隐患，未督促作业人员严格执行企业制度的安全管理制度和操作规程；对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。2、大洲管理公司在实施监理过程中，未按照法律、法规认真履行建设单位委托义务，及时督促久圣建设公司施工过程中严格执行安全施工技术规范要求，对事故发生负有责任，建议溧阳市住建委对其依法进行处理。五、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施建议：1、加强安全教育培训。久圣建设公司应结合本单位实际施工作业情况，切实加强对从业人员的安全教育培训工作，提高全体从业人员，尤其是现场施工作业人员的安全意识，使从业人员具备辨识作业环境所存在危险因素的能力。2、认真开展隐患排查。久圣建设公司要认真分析总结，深刻吸取事故教训，根据本次事故暴露出的安全管理漏洞，对公司所有参建项目开展一次全面的大检查，全方位排查各类事故隐患，重点突出高空、机械、吊装等高危作业领域的检查，确保检查不留死角、不留盲区，对发现的事故隐患，要立即整改，做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”，并认真做好