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广州医科大学附属十二医院外科病人的营养代谢广州医科大学附属十二医院2013-03-05吴浩广州医科大学附属十二医院大纲《第十一章外科病人的营养代谢》•【熟悉】•外科病人的营养要求。•胃肠内营养及胃肠外营养的并发症及防治。•外科病人的营养补充的方法。•【了解】手术及创伤对人体代谢的影响广州医科大学附属十二医院二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环广州医科大学附属十二医院第一节人体的基本营养代谢•营养支持方式肠内营养肠外营养•机体代谢主要包括蛋白质代谢能量代谢广州医科大学附属十二医院（一）蛋白质及氨基酸代谢•氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）•临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要广州医科大学附属十二医院谷氨酰胺（Gln）•组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。•创伤应激很容易发生缺乏。•缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。•Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂—力太。广州医科大学附属十二医院精氨酸•可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。•是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。广州医科大学附属十二医院•包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种•与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。•应激状态下可以作为肌肉的能源物质。支链氨基酸（BCAA）广州医科大学附属十二医院机体蛋白质合成•蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。•热量充足的情况下，才有蛋白质合成。•正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。•应激创伤蛋白质需要量增加：1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25g/(kg.d)。广州医科大学附属十二医院（二）能量储备及需要机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。1.糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。2.蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。3.脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。广州医科大学附属十二医院机体每天需要能量•每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。•热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％•营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1广州医科大学附属十二医院(三)营养状态的评定•体重变化，低于正常体重15％为营养不良•三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标•上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况人体测量广州医科大学附属十二医院(三)营养状态的评定•包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。•营养不良时测定值均有所不同程度的下降。内脏蛋白测定广州医科大学附属十二医院(三)营养状态的评定•周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良淋巴细胞计数•测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡试验广州医科大学附属十二医院第二节饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化广州医科大学附属十二医院(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成广州医科大学附属十二医院(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官广州医科大学附属十二医院(二)创伤、感染后的代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素广州医科大学附属十二医院(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化•抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。•创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。•交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。•糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。•蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。广州医科大学附属十二医院•凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。•肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。•食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。•食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。•EN无严重并发症。第三节肠内营养（enternalnutritionEN）广州医科大学附属十二医院肠内营养制剂EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白为主的制剂渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。广州医科大学附属十二医院肠内营养的实施•管饲途径：–鼻胃管。–鼻十二指肠管。–鼻空肠管。–胃造瘘口。–空肠造瘘口。广州医科大学附属十二医院并发症的防治•误吸可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。•腹胀、腹泻与输液速度、浓度、渗透压有关。应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。广州医科大学附属十二医院肠内营养适应证•胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。•胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。•胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。广州医科大学附属十二医院•凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适应证。•营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后•短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭•肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤第四节肠外营养（parentralnutritionPN）广州医科大学附属十二医院肠外营养制剂•葡萄糖•脂肪乳剂•复方氨基酸溶液•电解质•维生素•微量元素广州医科大学附属十二医院全营养混合液3L营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注广州医科大学附属十二医院•周围静脉穿刺PN2周者•中心静脉插管需长期PN支持者经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺肠外营养的输注途径广州医科大学附属十二医院周围静脉穿刺广州医科大学附属十二医院肠外营养并发症•技术性并发症主要和中心静脉导管的放置或留置有关。穿刺导致：气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞（后果严重）广州医科大学附属十二医院•代谢性并发症补充不足所致：1、血清电解质紊乱2、微量元素缺乏3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症广州医科大学附属十二医院•代谢性并发症糖代谢紊乱所致：1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷2、肝功能损害，肝脂肪变性肠外营养并发症广州医科大学附属十二医院•代谢性并发症肠外营养本身引起1、胆囊内胆泥和结石形成2、胆汁淤积及肝酶谱升高多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。3、肠屏障功能减退肠外营养并发症广州医科大学附属十二医院•感染性并发症1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。肠外营养并发症广州医科大学附属十二医院•全身情况•血清电解质、血糖及血气分析•肝肾功能测定•营养指标肠外营养的监测广州医科大学附属十二医院