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中华人民共和国注册监理工程师注册执业证书遗失破损补办申请表姓名性别出生年月证件名称□身份证□军官证□港澳居民居住证或通行证□台湾居民居住证或通行证□其它证号注册监理工程师注册执业证书注册号证书编号发证日期有效期聘用单位单位名称通讯地址资质证号资质等级联系电话经办人手机号码申请人手机号码申请注册专业（1）申请注册专业（2）本人原注册监理工程师注册执业证书不慎遗失，已声明作废，现申请补办本人注册监理工程师注册执业证书，如有虚假，愿承担相应责任。申请人（签字）：年月日聘用单位意见情况属实，已声明原证书作废，同意申报监理工程师申请遗失补办。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假材料是严重的违法行为，此次注册申报的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人（签字）：（公章）年月日