农村公共产品在农村医疗中的供给分析

农村公共产品在农村医疗中的供给分析摘要：当前农村医疗医疗制度为新型农村合作医疗制度，而新农合作为一种制度安排具有公共产品的性质。它是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供基本的医疗保健服务的主要制度安排，需要政府的支持，并承担相应的责任，保证这一制度的良好运行。公共产品供给状况，影响农村医疗的发展。分析公共产品在新农合中的现状，可及时对其进行调整，充分发挥政府的职责与功能，促进农村医疗卫生的发展。关键字：公共产品；政府职责；新农合前言:农村公共产品是指农村地区农业、农村及农民生产生活所需的具有一定非排他性和非竞争性的产品和服务。涉及农村公共设施、公共事收、公共福利、公共服务等各个领域。具体包括：义务教育、计划生育、优抚救济、社会保障、社会治安，文化、卫生、体育等社会事业；供水、供电、道路等公共基础设施；生态环境建设、环境综合整治；防灾减灾、气象、公共科技资源与服务、病虫害防治；行政、法律和社区服务等。供给公共产品是政府的职责，分析公共产品的现状，弥补不足，政府履行职责，有利于农村医疗的发展，以满足农村日益增长的医疗需求与健康保障。主题：一、农村公共产品供给制度的变迁及其供给现状随着我国农作制度的变迁，农村公共产品的供给制度也随之发生了巨大的变化。新型农村合作医疗制度作为农村公共产品，其制度运行也受到了农村公共产品供给制度变迁的影响。我国农村公共产品供给经历了由解放前的私人供给为主或个体农户合作模式到解放军后的互助组形式再到合作社供给三个阶段，即供给制度逐步由私人供给发展为合作供给再发展为政府供给。这样的供给制度在当时供给农村公共产品时产生了巨大的制度绩效。随着经济的发展，农作制度非集体化的变迁引起了农村公共产品供给产生了巨大的影响。家庭联产承包责任的实施，促使农村私人产品供给激增，虽然在短期内激励制度改善了农户对于农耕的投入和产出，但是在家庭联产承包制度下，农村集体组织的经济力量和组织能力普遍低下，既无力用集体经济解决村级公共产品的供给，也没有人民公社体制下随意调动劳动力进行大型公共设施建设的权力。农村公共产品有政府和集体统一提供的供给机制出现缺失，同时适应新的农作制度的农村公共产品供给机制不能及时建立，导致现行农村公共产品供给出现了供给总体不足、供给制度不规范以及供给结构失衡导致的供给低效率等一系列问题。主要表现在：首先，供给主体经济乏力，农民急需的公共产品难以产出。其次，生产公共产品出现“两重两轻”现象，即重“硬”轻“软”、重“准”轻“纯”，农民很难享受到有利于发展生产、改善生活质量的农村公共产品。再次，供给的渠道单一，长期自上而下的供给方式，使得农民对公共产品的需求只寄希望于政府，但但有限的政府财力无法生产更多的农村公共产品以满足需要。二、农村公共产品供给制度变迁对新型农村合作医疗制度运作的影响１．医疗产品供给经济主体的消失，加剧逆向选择农作制度的改变，农民获得了长期的土地承包使用权，经营自主权越来越大，农村集体经济组织在农业生产和收益分配过程中的权力大大弱化，农村医疗作为农村公共产品其供给的经济主体逐渐消失，形成了“空壳”，农村医疗制度由传统的国家集体经济组织资金投入占主要部分，农民只需缴纳少量费用就能获得较大收益的保障形式完全蜕变为由农民自身负担的自我保障形式。传统医疗保障制度的瓦解，自我保障形势下投入成本和潜在收益之间的极大的不平衡性和不经济性，增加了医疗费用的支出，同时使农民对农村医疗保障制度的稳定性以及持续性产生了不小的影响。2.农村公共卫生体系的瓦解，使新型农村合作医疗制度失去运行的平台。经济改革后，农村公共产品重“准”轻“纯”，国家对医疗保障放任自流，医疗保障从国家政策变成了地方性政策，发展医疗保障失去了国家政策的强制性，政府对于农村卫生体系的投入大幅度减少。农村乡镇医生缺乏，知识结构和医疗水平下降严重，医院设备陈旧，乡镇医院以及有关医疗机构纷纷倒闭或撤销。农村基层卫生体系的逐渐瓦解，对于新型农村合作医疗制度的运行起到了巨大的阻碍作用。3.医疗服务的市场化，费用增长过快，农民费用负担过重。在市场转型的大背景下，公共卫生机构也从原来由政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，在农村，医疗服务体系呈现出民营化的趋势。医疗费用的增长速度远远超过了合作医疗看病补偿比例的增加，农民自付部分的费用支出仍然远远超过其医疗支出的预算约束，医疗费用支出的负担仍旧很重。三.医疗卫生公共产品供给中的“政府失效”和“政府失责”近20年来，我国医疗卫生改革实践的基本取向，是在社会的医疗卫生服务需求不断增长而政府又无力承担公共卫生产品的生产与供给时，亦即出现“政府失效”时，试图通过市场化途径来促进医疗卫生服务体系效率和质量的提高.但为什么医疗卫生改革被社会垢病多时，原因在于政府在这一领域的改革，一方面推行着市场化、民营化改革，另一方面对医疗市场必要的供给、干预、监管责任履行不到位，即存在着相当程度的“政府失责”，从而在一定程度上，改变了医疗卫生作为公共产品的基本属性，背离了公平优先的原则。由此出现一系列新的矛盾和问题，集中表现在以下几个方面。(1)政府卫生投入严重不足，投入比例逐年下降.我国财政政策历来重视生产性投入，而对公共支出的认识不足，特别是对公共服务支出的认识不足。改革开放以来，为促进卫生事业发展，虽然各级财政在比较困难的情况下，也增加了对公共卫生的投入，但是事实上各级卫生部门均普遍反映政府财政补助相对不足。有统计表明，政府筹资比例在卫生总费用中比例呈现急剧下降的趋势，卫生资源使用效率也呈现低下状态.由于政府财力的分散和不足导致公共卫生支出规模不仅总体偏小，广大农村地区医疗条件更是相对落后，全民疾病预防控制体系相当脆弱，造成公共卫生领域和群众的基本医疗得不到有效保障，也给社会经济发展带来严重隐患。(2)卫生资源配置失当，医疗卫生事业发展不均衡，城乡之间、区域之间卫生发展不协调.由于长期受二元经济结构影响，卫生资源重复配置、部门所有、条块分割、所有制形式单一，城乡之间、区域之间卫生发展不协调，国家大量投入形成的医疗资源过分集中于大部分城市公立医院，要么表现为一些大医院的高端设备和基础设施建设，要么流失于体制性损耗；而低端医疗机构，尤其农村乡镇卫生院、城市社区医疗机构等逐步萎缩，甚至到了难以生存的地步四．医疗公共产品政府供给的必要性对医疗卫生服务中公共卫生的公共产品属性，认识是比较统一的，公共卫生是一个国家或地区群体健康的基本保障。公共卫生问题影响着社会的公共安全，是投入产出率很高的人力资本投资项目，因此，公共卫生既是体现政府作用的最佳领域，更是政府和公共部门的重要责任.因此，对公共卫生这个公共产品政府必须保障供给的结论应该是没有争议的。五．我国农村公共物品供给存在问题的原因分析1.差别化供给体制导致农村公共物品供给总量不足在我国过去的二元化发展模式和体制下,实行的是以农补工、重城轻农、优先发展城市的倾斜式发展战略和政策,因而形成了城乡不均衡的国民收入和社会利益分配格局和制度,以及与此相适应的城乡有别的差别化公共物品供给体制。2.“自上而下”的强制性决策引发农村公共物品供给效率低下在目前我国农村公共物品供给存在资金不足的情况下,资金的使用效率不高。3.中央政府与地方政府承担公共物品的供给责任不清六．完善农村公共产品供给机制的思考1.建立中央、省、县乡、农民四位一体的农村公共产品供给体制国家应根据农村公共产品的不同性质，合理界定各级政府在提供农村公共产品中的责任，建立起由中央、省、县乡和农民四位一体的农村公共产品供给体制，并采取以中央、省两级政府为主导，县乡财政适当配套的方式，改变农村公共产品严重短缺的状况。民生性公共产品应由中央政府提供，目前至少应通过中央加大对中西部地区的转移支付，再由省级政府为主提供，特别是农村的基础教育和合作医疗尤应如此。在目前县乡财政比较困难的情况下，生产性农村公共产品如乡村道路建设、农田水利设施建设、农村电网改造、有线电视网络等，也应通过省级政府对县级政府的转移支付来解决，即主要由省级政府出钱，县级政府办事的方式来解决。同时，也要鼓励农民自己提供自己所需要的公共产品。2.完善公共产品供给决策机制公共产品最优供给的前提是把个人真实偏好通过政治程序转化为集体行动。因此，只有建立起通畅的农民偏好表述机制，才能使公共产品供给决策更加科学和富有效率，真正体现农民的意愿和要求。然而目前我国农村公共产品供给中，农民偏好表述机制缺失，公共决策自上而下，公共产品供给数量、供给结构和供给程序都是政府以政策或文件形式下达，农民只能被动接受。建立农村公共产品的需求表达机制，首先要完善村民自治制度，并将之推广到乡级政府，通过选举约束，使他们真正对本地选民负责；其次，要增加公共资源的透明度，定期将收支情况公之于众，做到政务公开、村务公开。3.建立多元化的农村公共产品资金来源体系政府在提供农村公共产品中处于主体地位，但在政府财力尚不十分雄厚的情况下，单方面地依靠政府提供是不现实的。因此，必须开拓新的资金来源，引入非政府力量并进行制度创新。首先，对于农村近似私人产品的准公共产品，如电信、个性化农业信息服务等等，政府可以利用政府担保、财政贴息、财政补贴、税收减免等财政政策和金融政策，吸引民间资本参与，或者采取政府和民间共同提供。其次，大力发展第三部门，如农村老年协会、农村专业经济协会、农民工协会、基金会、慈善会、志愿团体等非政府组织，以弥补政府在农村公共产品提供上的“缺位”。4.进行各种配套改革化解农村公共产品供给困境，在治本层次上离不开与“三农”问题密切相关的一些重大配套改革事项。(1)农村土地使用权流转制度。土地使用权流动和土地集中是市场化的内在要求，并关联着农业的“产业化”转型。现在农村某些公共产品就可能因为土地集中转变为私人产品，如农村小型水利设施、乡村道路建设等等。(2)改革户籍制度，允许农民流动。一方面，减少农村人口可以提高农业边际产量，提高农民收入，增强农民提供公共产品的能力；另一方面，农民自由流动有利于农民通过“以脚投票”方式来抑制基层政府的过度管辖，减少政府官员腐败，促进基层政府之间竞争，从而激励他们有效提供农村公产产品。(3)完善财政分权制度。推进财政行政分权各项改革，如改革官员任命方式，用法律约束中央和地方以及地方各级政府之间的财政关系，保证预算的民主性、法制性和透明性等等。六．完善农村合作医疗的相关建议根据公共产品的供给理论，可以将农村公共产品进行大致分类，从而确定其相应的供给方式，一般认为，按照消费的竞争性、受益排他性以及外部性可以将农村公共产品分成三类（1）农村纯公共产品由政府供给。这类公共产品只有外部收益而没有内部收益，适合于由政府提供。政府可以通过合同的形式引进私人投资或直接交由私人生产，然后再由政府购买提供。（2）农村准公共产品应由政府和农民混合提供。这类公共产品通常既有社会受益又有个人受益的特点，可以在政府补贴的基础上，按照“谁受益，谁负担”和“量力而行”的原则，由农民按照受益程度的大小进行集资生产。（3）小范围受益的低级公共产品，可以考虑将农民组织起来，通过俱乐部的方式提供。这类公共产品由于其外溢较小，且受益群体相对固定，由政府提供显然提供是不合理的，而对农民来说，由于外部性的存在，私人提供也容易造成效率损失，因而理想的方式是将农民组织起来，成立农业合作社，将外部收益内在化，以提高公共效率。按照分类供给原则，可以从不同的分类角度审视新型农村合作医疗制度的供给，并提出合理的政策建议。（一）新农合医疗作为农村公共卫生体制完善建立和完善的制度保障，具有纯公共产品的属性，要求政府承担责任。1.新型农村合作医疗制度作为一种制度安排具有纯公共产品的属性纯公共产品，具有很强的外部性，这就使基于个人利益最大化的市场在提供公共产品方面出现失灵，“搭便车”现象的存在，使得市场上的私人部门在提供公共产品时无法弥补生产成本；同时，由于公共产品的个人销量不能确定，价格机制不能有效发挥作用，竞争市场上一般无法提供这类产品。在这种情况下，社会中只有政府的力量能够提供充足的供给公共产品，通过强制性的税收来弥