孕晚期注射乙肝免疫球蛋白对婴儿免疫效果的影响及护理

孕晚期注射乙肝免疫球蛋白对婴儿免疫效果的影响及护理田瑞华李建维李秋云李长洁【摘要】目的探讨HBV慢性携带者孕晚期注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)对阻断乙肝母婴传播的效果及护理措施。方法将731例乙肝表面抗原、E抗原均阳性者，孕晚期注射HBIG，新生儿联合免疫的同时采取必要护理措施。根据孕期注射HBIG的剂量将其分为观察A组、观察B组，未注射者为对照组。根据孕期乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）载量风险程度，对其婴儿联合免疫后静脉血乙肝五项结果进行分析。结果HBV-DNA高风险孕妇观察A组、B组和对照组阻断成功率分别为92.8%、92.5%和81.6%，观察A组和B组比较，P0.05。观察A组、B组分别与对照组比较，P值均0.05。HBV-DNA低风险和极低风险者三组阻断成功率分别为100%、100%、98.9%，组间比较P值均0.05。结论HBV-DNA低风险和极低风险的孕妇，孕晚期注射HBIG对新生儿阻断成功率无帮助，护士在为乙肝孕妇的母婴阻断健康教育和咨询工作中，准确掌握该领域的研究进展，提供科学客观的信息，配合医生做好母婴传播阻断工作。【关键词】孕晚期；乙肝免疫球蛋白；免疫效果；护理1995年朱启镕等[1]报道给乙肝表面抗原（HBsAg）阳性孕妇于妊娠最后3个月每月注射1针HBIG200IU或400IU，可明显降低乙肝病毒（HBV）携带母婴传播。此后，许多学者也纷纷报道该措施对阻断乙肝母婴传播有效。而2007年孙玉革、庄辉等[2]的研究结果认为，于孕晚期给孕妇注射HBIG并不能明显提高HBV母婴传播阻断率。就此问题我们对2008年10月至2010年2月在我院分娩的731例HBsAg、HBeAg均阳性（以下简称双阳）孕妇，孕期应用HBIG，新生儿在生后1小时内彻底清洁注射部位皮肤后及时注射HBIG，规范脐带处理流程等护理措施，按计划免疫程序0、1、6月龄分别注射10微克重组酵母乙肝疫苗，0、1月龄注射HBIG各200IU。婴儿完成乙肝联合免疫后1个月（生后7个月）检测乙肝病毒标志物（HBV-M），对检测结果进行分析发现，妊娠晚期是否注射HBIG对其婴儿的免疫效果的影响与孕妇孕期HBV-DNA风险程度有关，并与护理措施是否得当关系密切，现将研究结果和护理体会报告如下。1对象与方法1.1病例资料将2008年10月至2010年2月在我院分娩的731例双阳孕妇，其中包括孕28周、32周、36周分别注射3针200IU和分别注射400IUHBIG以及孕晚期未注射HBIG的孕妇，年龄在20-38岁。新生儿生后均接受重组酵母乙肝疫苗10微克（0、1、6月龄各1针）和HBIG200IU（0、1月龄各1针）联合免疫。HBIG由成都蓉生药业有限责任公司生产，200IU/2ml，重组酵母乙肝疫苗由大连汉信生物制药有限公司生产，10微克/0.5ml。初次注射均在新生儿出生后1小时内。完成免疫程序后1-3个月抽取静脉血，检测婴儿血清HBV-M。1.2分组方法将731例新生儿根据母亲孕期注射HBIG的剂量将其分为观察A组（妊娠晚期注射三针200IUHBIG）、观察B组（妊娠晚期注射三针400IUHBIG），将妊娠晚期未注射HBIG者作为对照组。观察组与对照组孕产次、分娩孕周、孕期并发症、分娩方式、胎儿窘迫、新生儿窒息等资料经统计学检验，差异性无统计学意义，具有可比性。根据3组孕妇孕期HBV-DNA载量，按照HBV-DNA≥1×106copies/ml（高风险）、HBV-DNA﹤1×106copies/ml且≥1×103（低风险）和HBV-DNA﹤1×103copies/ml（极低风险）对婴儿联合免疫后1-3个月血清HBV-M结果进行分析。将婴儿乙肝表面抗体（抗-HBs）阳转率（阻断成功率）、HBsAg和HBeAg阳性率（婴儿感染率）和无应答率进行分析。1.3检测方法：HBV-M检测Abbott试剂盒购自美国雅培公司，HBV-DNA采用荧光定量PCR法检测，试剂盒由中山大学达安基因公司提供。1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。2结果2.1高风险孕妇所生婴儿阻断成功率、感染率和无应答率比较表1：高风险孕妇所生婴儿阻断成功率比较组别总例数阻断成功例数百分率（%）观察A组18016792.8观察B组21219692.5对照组494081.6注：①观察A组与观察B组比较P0.05;②观察A组与对照组、观察B组与对照组间比较P0.05表1结果显示，高风险孕妇所生婴儿联合免疫结束后，观察A组、观察B组和对照组婴儿阻断成功率分别为92.8%、92.5%和81.6%。经统计学处理,观察A组和观察B组阻断成功率比较,P0.05,无统计学意义,观察A组、观察B组分别与对照组比较，P值均0.05,两组比较其差异有统计学意义。说明高风险孕妇孕期注射HBIG，其新生儿接受联合免疫后有助于提高新生儿阻断成功率，但与孕期注射HBIG的剂量无关。表2：高风险孕妇所生婴儿感染率比较组别总例数感染例数百分率（%）观察A组18095.0观察B组212115.2对照组49612.2注：各组间比较P值均0.05表3：高风险孕妇所生婴儿无应答率比较组别总例数无应答例数百分率（%）观察A组18042.2观察B组21252.4对照组4936.1注：各组间比较P值均0.05表2、表3表明高风险孕妇观察A组、观察B组和对照组婴儿感染率分别为5%、5.2%和12.3%，无应答率分别为2.2%、2.4%和6.1%，各组间比较均无统计学差异。说明孕期是否注射HBIG，注射剂量大小对感染率和无应答率无显著影响。2.2低风险和极低风险孕妇所生婴儿阻断成功率、感染率和无应答率比较表4：低风险和极低风险孕妇所生婴儿阻断成功率、感染率和无应答率比较组别总例数阻断成功感染例数无应答例数%例数%例数%观察A组1515100.000.000.0观察B组1111100.000.000.0对照组26426198.910.420.8注：阻断成功率各组间比较，P值均0.05由表4可见，低风险和极低风险孕妇所生婴儿联合免疫后，即使孕期未接种HBIG，阻断成功率也达到了98.9%，观察组与实验组比较无统计学差异，感染率和无应答率分别仅为0.4%、0.8%。由于低风险和极低风险孕妇，孕期注射HBIG的例数少，还有待于以后继续收集病例资料，观察免疫效果。3护理3.1做好孕期健康教育，给患者提供科学客观的健康咨询大量研究表明，乙型肝炎母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，为了降低新生儿HBV宫内感染，大部分家长通过网络等手段检索宫内感染的预防方法，他们对孕期注射免疫球蛋白降低宫内感染寄予无限希望，只要是HBV携带者，不论是“大三阳”还是“小三阳”孕妇，甚至有些丈夫HBV携带而孕妇HBV阴性的孕妇也要求孕晚期注射HBIG，这就造成HBIG孕期滥用的情况。孕期应用HBIG于宫内阻断的研究报道甚多。认为孕期通过注射HBIG可以降低孕妇体内HBV-DNA载量，此外，胎盘可以主动转运球蛋白至胎儿体内使胎儿获得被动免疫，HBIG有聚集HBsAg的作用，并能增强乙型肝炎疫苗的免疫原性，对获得一定量抗-HBs的新生儿注射少量乙型肝炎疫苗，可以产生继发免疫反应，较原发免疫反应所产生的抗体出现时间早，且滴度高[3]。从而达到阻断宫内感染的目的。然而，也有学者对该方法提出质疑，2007年韩忠厚[4]等的研究认为，无论是携带HBV的非妊娠育龄妇女，还是妊娠晚期孕妇，于注射3针HBIG前后，其血清中HBV-DNA水平差异均无统计学意义。目前阻断HBV宫内感染的方法包括孕晚期注射HBIG和采用核苷类似物抗病毒两种方法[1,5,6,7]，近年来的临床研究显示孕期使用HBIG或拉米夫定可以阻断大部分宫内感染，但目前尚缺乏大样本的随机对照研究，探索宫内感染的机制和可行的阻断措施是我国控制乙型肝炎流行的关键所在[8]。我院门诊针对乙肝孕妇宫内感染的阻断方案的选择是根据孕妇及家属的意愿，在知情同意的前提下自愿选择，医生对病毒载量1×106copies/ml不建议采用注射HBIG的方法。但患者及家属对此经常表示不理解，为此也出现过纠纷，护士在产科门诊咨询和孕妇学校的健康教育中，应该科学、客观地配合医生进行宣教和咨询，以客观认真的态度向家属介绍孕期阻断不同方法的利与弊，以得到患者和家属的理解。3.2新生儿出生后尽早接种HBIG，最大限度地提高阻断成功率HBsAg阳性孕妇新生儿出生后接种HIBG的时间应尽量提前至生后1小时内，剂量以200IU为宜。HBsAg阳性孕妇新生儿采用联合免疫可提高免疫保护率已达成共识，在《慢性乙型肝炎防治指南》2005版和2010版中均指出，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射。HBIG注射后，抗体从注射部位缓慢释放到血液循环系统中，2-10天达到最大浓度，早接种可以使产时进入婴儿体内的HBV在进入肝细胞之前被抗-HBs中和，降低感染率。王建丽[7]等在孕晚期应用HBIG结合新生儿生后联合免疫的研究中，在出生12小时内注射HBIG100IU和10微克重组酵母乙肝疫苗,双阳母亲组中，孕晚期注射免疫球蛋白与未注射者婴儿7个月后的抗-HBs阳转率分别为79.41%、40.00%，而我们将新生儿联合免疫的时间提前至生后1小时，剂量增加至200IU，观察组与对照组抗-HBs阳转率分别为93.1%、96.2%。说明新生儿的生后经过彻底清洁皮肤后，1小时内实施200IUHBIG和乙肝疫苗的联合免疫可以大大提高婴阻断的成功率。3.3新生儿皮肤粘膜的保护，是阻断母婴传播的有效手段之一。皮肤粘膜是抵御任何感染的天然屏障，在助产过程以及新生儿生后初步处理、断脐、抽血、注射等环节中，最大限度地降低由于助产手法不当、气道吸引、注射、穿刺等医源性皮肤粘膜破损的感染因素，是护理工作的一项重点工作。以前我们采用低压吸引器连接吸痰管为新生儿清理呼吸道，容易造成新生儿呼吸道粘膜的损伤，增加新生儿感染HBV的机会，现在除新生儿窒息严重需要采用气管插管吸引外，均采用洗耳球清理呼吸道粘液，减少新生儿粘膜损伤的机会；按照世界卫生组织推荐的“清洁干燥法”处理脐带后，不主张对脐带进行包扎，但是为了减少HBV携带母亲所生新生儿脐带断端暴露于母婴羊水和血液，我们除了在严格清理脐周并严格消毒断脐后，用无菌敷贴覆盖脐带断端，在新生儿清洁沐浴前使脐带断端与外界隔开，尽量减少母血污染；并用护肤湿巾及时清理婴儿体表血液及羊水，特别是注射或穿刺局部皮肤。注重上述护理细节，可以减少婴儿感染HBV的机会，对降低母婴传播率具有积极的意义。3.4产前、产时和产后对健康教育进行强化和补充十分重要。护士针对HBV携带的高危孕妇产前、产时、产后的健康教育行为，能增加产妇对护士的信任感，因为这些高危孕妇更渴望得到医护人员的支持。通过健康教育可以有效地改善产妇及家属的从医行为和从护行为。产时、产后产妇经历了分娩的阵痛，使其更加珍惜和关注孩子的健康，此时通过不断强化教育流程，产妇更容易接受，更能充分认识到按时接种、定期随访的重要性和必要性，提高婴儿随访率。夏国良[9]等研究显示，高危险孕妇的新生儿联合免疫成功后，抗-HBs水平呈逐年下降趋势，至免疫后4年，抗-HBs阳性率仅在65.0%-66.6%左右。高危孕妇及婴儿经过联合免疫阻断后婴儿血清HBV-M模式复杂，几乎各种模式均存在HBV低水平感染并导致隐匿性肝损害的可能，所以必须严密随访，动态观察HBV-M的变化，及时采取干预措施[10]。高危新生儿免疫后的随访是乙肝母婴传播阻断工作的重要组成部分，做好随访观察、指导是护理工作不可推卸的责任。综上所述，研究阻断乙肝病毒宫内感染的有效方法是摆在我们广大医务工作者面前的一个重要课题，无论是应用HBIG还是核苷类似物抗病毒治疗其安全性和有效性还需要更近一步深入研究。护士应该全面了解有关HBV母婴传播的研究进展，在护理工作中尽量降低母婴间血液、体液的接触，严格按照免疫方案为新生儿实施阻断措施，给患者及家属提供客观的咨询和宣教，做好高危新生儿的随访工作，在HBV母婴阻断工作中发挥