细菌检查和耐药监测在抗菌药物合理应用中的作用

重庆医科大学附属第一医院--感染病科1979年:传染病硕士点1981年:传染病博士点1983年:卫生部临床药理基地1988年:评为传染病学国家级重点学科1989年:成立传染病与寄生虫病研究所1997年:卫生部临床药理基地验收合格1999年:国家药品食品监局临床药理研究基地2001年：被教育部评为传染病学重点学科。2001年：评为重庆市卫生局传染学重点实验室。2004年：教育部传染病分子生物学重点实验室细菌检查和耐药监测在抗菌药物合理应用中的作用重庆医科大学第一附属院感染病科教育部感染性疾病重点学科传染病寄生虫病研究所黄文祥提纲抗感染药物滥用的现状和危害减少抗感染药物滥用的对策检验科或细菌室在合理应用抗菌药物中的作用抗感染药物的临床药理常用抗感染药物的耐药性及耐药机理细菌耐药监测提高细菌检查和药敏监测水平的方法TheprevalenceofInfectiousDiseases抗感染药物滥用的现状和危害2003年度中国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以降脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药不合理用药现象严重抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。门诊感冒患者约有７５％应用抗生素住院病人抗素药物的费用占总费用的50%以上（国外一般在15%-30%）。抗生素使用率高达80%，外科手术达９５％,其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%根据药敏试验而选择的只占14％。“抗生素滥用”的原因1.抗菌药物应用指针太松2.过度应用为主要倾向重复使用、大剂量使用、长时间使用、过多联合使用3．对抗菌药物了解不足•抗菌活性•抗菌谱•药代药效特征•毒副反应4.利益驱使5.抗菌药物自由购买6.非人用抗生素的广泛使用抗感染药物滥用的危害导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者的负担抗菌药物不合理使用导致严重毒副反应目前国内每年有20万人死于药品不良反应，其中有40%与抗生素相关。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而６０％到８０％的致聋原因与使用抗生素有关。湖北2002年统计显示：3349例药品不良反应中，六成为抗生素所引起。抗菌药物不合理使用导致细菌耐药性增强喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达40％－70％；肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达40-70%；大环内酯类抗菌药曾使肺炎死亡率降低了80％，但现在60-80％的肺炎球菌对其有耐药性。医院内的葡萄球菌60-85%对新青霉素II和IV耐药，对青霉素几乎100%耐药。20-50%肺炎杆菌和不动杆菌对第三代头孢菌素耐药淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率70-90%动物滥用抗菌药物导致细菌耐药加重每年有750～1000吨的金霉素；5000～7000吨的土霉素用于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）环丙沙星200吨(兽用85吨);氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗生素含量超标环境中耐药菌可通过饮食、呼吸进入了我们的身体。全球面临的主要细菌耐药问题MRS（Methicillin-resistantStaphylococcus）VRE（Vancomycin-resistantenterococcus）产ESBLs（Extended-spectrumβ-lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistantStreptococcusPneumoniae）后抗生素时代已经来临？!与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长。开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，通常花费5-10亿美元。一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。后抗生素时代已经来临？！全世界每年死于细菌感染性疾病的人数50-60年代：７００万１９９９年：２０００万美国１９８２至１９９２年间死于感染性疾病的人数上升了４０％，呼吸道感染的死亡率增加20%,死于败血症的人数上升了８3％。主要原因是抗感染药物耐药菌感染所致。浪费医疗资源、增加患者的负担我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平药费增长GDP增长新、贵品种居多减少或避免抗感染药物滥用的对策控制源头:加强药品开发生产管理控制流通:纳入处方药物管理《关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》《处方药与非处方药分类管理办法》控制应用:二○○四年八月十九日《抗菌药物临床应用指导原则》医院减少或避免抗感染药物滥用的对策《抗菌药物临床应用的指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部检验科或细菌室的作用？？？病原微生物检测和耐药监测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平：逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法；及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。抗感染药物的临床药理常用名词解释1、抗感染药物（anti-infectiveagents)包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。2、抗微生物药物（anti-microbialgents)是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。常用名词解释3、抗生素（antibiotics)是指由放线菌或霉菌在其代谢过程中产生的对其它病原体有杀灭或抑制作用的物质。4、抗菌药物（antibacterialagents)是指对机体内致病的细菌和真菌有杀灭或抑制作用的药物。包括抗生素和人工合成的化学药物。常用名词解释5、化学治疗（chemotherapy)是指对机体内病原体，包括病毒、微生物、寄生虫、恶性肿瘤细胞，采用化学药物的治疗。6、化学治疗药物（chemotherapeuticagents)是指对机体内病原体有杀灭或抑制作用的药物。包括抗微生物药、抗寄生虫药和抗肿瘤药。常用名词解释7、抗菌谱（antibacterialspectrum)抗菌药物的抗菌范围8、抑菌药（bacteriostaticdrugs)抑制细菌生长繁殖的药物。9、杀菌药（bactericidaldrugs)不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。常用名词解释10、最低抑菌浓度MIC（MinimumInhibitoryConcentration)在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。11.MIC50和MIC90：一批试验中能抑制50％和90％被试菌株的MIC。12.抑菌率：在设定某种抗菌药物的临界浓度数值的基础上，统计药物在临界浓度时对被试菌的抑制百分率。抗菌药物敏感试验84021Tetracycline(ug/ml)MIC=2ug/mlDeterminationofMICChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest常用名词解释12、最小杀菌浓度MBC（minimumbactericidalconcentration)杀死99.9％的供试微生物所需的最低药物浓度。13、抗菌药物后效应PAE（postantibioticeffect)撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用抗菌药物药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MIC(高于MIC的时间)Sub-MICPAE（mg/L）时间（h）Areaunderthecurve曲线下面积时间与浓度依赖抗生素的区分特点与分类代表药物建议投药方法时间依赖性β-内酰胺类缩短投药间隔，（杀菌作用与血药浓度青霉素类、第1、2、3代尽量延长血药浓度关系不大，无PAE或很短）头孢菌素类和氨曲南超过MIC的时间浓度依赖性氨基糖苷类提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度喹诺酮类延长投药间隔时间有关系，有较好PAE）介于二者之间碳青霉烯类，第4代头孢介于二者之间（杀菌作用非浓度依赖，菌素，大环内酯类，有一定PAE）林可霉素，万古霉素细菌耐药监测的方法•常规药敏试验•特殊耐药机制的检测•耐药流行病学分析抗生素敏感性试验概述目的检测细菌的敏感性，指导临床用药？检测细菌的耐药性，预测临床结果？AST目的检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果预测不是指体外测得的数据，强调对数据的解释临床不是指体外AST的结果，强调病人用药后的疗效治疗结果用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一实验室临床评价S成功正确的预测R失败正确的预测S（FS？）失败错误的预测ASTAST体外R≈体内R，对R的结果可以相信体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度定义：AST是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（ART）AST的重要性如果没有细菌耐药性检测治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药性降低医疗服务的质量AST方法（1）手工试验1.纸片扩散法（S，I，R）2.稀释法（MIC）3.Etest（MIC）（2）自动仪器Vitek，Microscan，Phoenix（3）分子试验PCR直接检测mecA基因（4）酶试验Nitrocefin、ESBL检测AST结果的解释和报告RISMIC时间依赖性：β-内酰胺类，缩短投药间隔（timeaboveMIC%）=血药浓度高于MIC90的维持时间（h）/给药间隔时间（h）time＞MIC=40~50%good60~70%verygood浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用AST结果的解释和报告（续）三要素药物、机体、病原菌相关性体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合预测性耐药表型(个体)→耐药机制→耐药表型(同类)(预测药物)(同类药物)重点监测的耐药菌株：MRS,PRP,VRE,ESBL发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话宿主、药物和病原体三者之间的相互关系AST耐药性统计和分析WHONET建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络020406080100第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部AST小结药敏试验ASTART，用体外试验预测体内结果未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报告表型的检测耐药机制的检测、耐药流行病学分析临床用药MedicalchoiceBacteriologicalchoice（一）常规药敏试验（二）特殊耐药机制的检测主要-内酰胺酶的筛选方法1、ESBLs抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸头孢他啶头孢他啶/克拉维酸2、质粒介导的AmpC酶LaboratoryTestingDetectionFalsesusceptibilityInfectionControlNotlaboratorybasedAmpCDiskTestLawnculture:E.coliATCC25922