研读中医经典著作浅谈关于失眠的诊治苏凯

研读中医经典著作浅谈关于失眠的诊治四川省中医药科学院苏凯摘要：以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》金匮要略》为代表的中医经典著作,是中医的根基。研习《内经》,发煌古义,攻读《伤寒》,活用经方,认真研读,潜心体会,方能明其精要。通过研读几部中医经典著作，结合临床浅谈关于治疗失眠的经方。关键词：中医经典《黄帝内经》《伤寒杂病论》《金匮要略》失眠经方中医经典著作在中医发展史具有里程碑意义，对历代中医都有着的指导作用，与研究价值。以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》金匮要略》为代表的中医经典著作,是中医的根基。研读《内经》,发煌古义,攻读《伤寒》,活用经方,认真研读,潜心体会,方能明其精要。《内经》为中医理论之根源，为医不读《内经》，则学无根本。后世医家虽然在理论上多有创见，各成一家之说，但就其学术思想的继承性而言，无不发源于《内经》。故读《内经》、《难经》、《本草经》，目的在于掌握中医理论之根本。而仲景之《伤寒》、《金匮》为临症医学之典范，辨证论治之大法。之后，中医学术虽然代有发展、流派纷呈，医学著作汗牛充栋，然而追溯这些学说、流派、著作的渊源，无一不是导源于《内经》、《伤寒》、《金匮》、《本草经》等经典著作。学习中医经典著作，掌握中医基本理论的最终目的，在于发展中医学术，提高临床疗效。所以必须与临床实践相结合，学而为用；读经典，做临床，提疗效，宏学术。通过研读几部中医经典著作，结合临床浅谈关于治疗失眠的经方。经方常指汉代以前经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的方剂为代表。由于所载方剂具有药味精炼、配伍严密、主治明确的特点，被后世誉为众方之祖，或称之为经方，后世方剂学发展的重要依据。一．《黄帝内经》中医奠基之作《黄帝内经》称失眠为“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等，相关论述在《灵枢·营卫生会》、《灵枢·邪客》、《灵枢·大惑论》及《素问·逆调论篇》等二十余处文献中可查。提出了关于睡眠的机理,对失眠证治的理论发展奠定了基础。《灵枢》中阐述了卫气的正常运转,阴阳交泰是正常睡眠的基础:卫气昼行于阳,夜半则行于阴.阴者主夜,夜主卧…阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣.《灵枢.大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢，邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”故任何原因，影响卫气运行，或致营卫失和，运行逆乱，卫气夜不能入于阴分，常留于阳分，导致阴分虚而阳偏盛，使人夜间仍处于像白天那样的兴奋而难以入眠，出现睡眠不安或失眠。半夏秫米汤出自《灵枢》卷十半夏秫米汤由半夏、秫米二药组成，药味简单而意旨深厚。《黄帝内经》整本书里面只有13个药方，专为不寐而设方——半夏秫米汤。从和阴阳、行营卫入手治失眠。方中秫米，别名粟米、黄米、小米等，甘凉益胃，养营阴而利大肠，《本草纲目》解释：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”半夏能导引盛阳之气以交于阴分，阴阳相和，营卫运行正常而失眠之证愈也。张锡纯：内经之方多奇验，半夏秫米汤取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡。《温病条辨》：半夏逐痰饮和胃，秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及，而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至。此方后世虽广泛用于因肠胃湿痰壅滞之失眠证，即所谓“胃不和则卧不安”。方中半夏的用量较大，可为常用量的4-5倍，常可用至40-60g。秫米，《类经》注为“糯小米也”、因药房不备，今医多遵吴鞠通意，代之以薏苡仁。二．《金匮要略》是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，是仲景创造辨证理论的代表作。古今医家对此书推崇备至，称之为方书之祖，医方之经、治疗杂病的典范。酸枣仁汤《金匮要略.血痹虚劳病》篇云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”组成：知母、茯苓、川芎、甘草、酸枣仁功能：补虚养血，养血清热，除烦安神。主治：虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，怔忡恍忽，夜以不安，头目眩晕，咽干口燥。本证由于肝血不足，虚热内扰所致。肝藏魂，内寄相火，肝血虚则魂不安，虚火扰心则神不宁，故出现虚烦不得眠、心悸；虚阳上扰，故头目眩晕；虚热迫津外泄，故夜间盗汗；咽干口燥，脉细弦或数，为阴虚内热之象。酸枣仁汤证皆由肝血不足，阴虚内热而致。治宜养血以安神，清热以除烦。方中重用酸枣仁为君，养血补肝，宁心安神。臣以茯苓宁心安神；知母滋阴润燥，清热除烦。佐以川芎调肝血而疏肝气，与大量酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为佐使。诸药相伍，标本兼治，养中兼清，补中有行，共奏养血安神、清热除烦之效。心烦躁较甚者，可加入川连、栀子。甘麦大枣汤《金匮要略.妇人病》篇云：“妇人脏躁，善悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”由甘草小麦大枣组成功用：养心安神，和中缓急。主治：心阴受损，肝气失和之脏燥。精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠不安，甚则言行失常，呵欠频作，舌淡红苔少，脉细微数。脏躁属神志病变，脏躁病机脏气紊乱，阴阳失调。意谓心肝血虚，神不安宁，以致神志躁扰不宁。临床见证多为发作性，情绪容易冲动，知觉过于敏感或迟钝，心烦失眠，时而哭泣，时而郁闷不语，大便燥结等。本方对于严重的神经衰弱、癔病、舞蹈病、癫、狂、痫、小儿多动症等有效。清•尤怡：“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”（《金匮要略心典》）。甘麦大枣汤方中大枣为脾经气分药，能厚脾生血，治脏躁补益中气，滋营安神；甘草生用则气平甘缓补虚，补脾胃不足；小麦味甘养心气安心神。三药合用，健脾养心，补益气血，滋濡润燥，养血安神缓急。桂枝龙骨牡蛎汤出自《金匮要略.血痹虚劳》原文云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，清谷亡血失精脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之”。方论:组成桂枝3两，芍药3两，生姜3两，甘草2两，大枣12枚，龙骨3两，牡蛎3两。功效调阴阳，和营卫，兼固涩精液。燮理阴阳，交通心肾。主治男子失精，女子梦交，自汗盗汗，遗尿。少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，脉得诸芤动微紧。心悸多梦，不耐寒热，舌淡苔薄，脉来无力者。该方实为桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，虽有桂枝，非治伤寒，此治虚劳也，乃仲景心法。方中桂枝温阳气、助气化、通营血，芍药味酸性寒，调营和血、养肝敛阴，桂芍合用，温阳和阴；生姜、枣助桂芍以和营卫、调气血，甘草调药和中，助芍药化阴养营。桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，加龙骨、牡蛎重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下泄，虚阳不能上浮，则阴阳相济，心肾交通，诸证可解。《金匮要略》即用桂枝龙骨牡蛎汤治疗男子失精、女子梦交、目眩，后世用于神经衰弱、失眠多梦等症就宗此旨。广泛应用治疗多科疾病，如自汗、盗汗、心悸、惊悸、奔豚、咳喘、不寐、眩晕、尿频、遗尿、尿浊、泄泻、噎膈、感冒、头痛、不育、遗精、阳痿、阳强、脏躁、带下、崩漏、脱发等。三．《伤寒论》不仅为诊治外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医临床各科提供了辨证论治的规范，从而奠定了辨证论治的基础，为后世医家奉为经典。黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇“少阴病，得之二三日，心中烦，不得眠，黄连阿胶汤主之。”少阴者，心肾也。正常状态下，心火要不断下降以温肾水；肾水不断上承以济心火，少阴心肾水火能以交通既济，才能达到阴平阳秘，阴阳相对平衡状态，从而维持人体正常的活动。而今邪入少阴二三日以上，化热之时也。热邪伤及肾阴，使肾水不能上济心火，形成阴虚于下，阳亢于上，阳不入阴而躁扰，故而心中烦不得卧。黄连阿胶汤由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。仲景设本方为治少阴肾水不足、心火偏亢的心肾不交之证，即少阴热化证而设，有育阴清热，交通心肾之功用。方中黄连、黄芩清心火，除烦热，有黄连解毒汤之意，直清心肝之实火;芍药、阿胶滋肝肾之阴血，填精固肾;鸡子黄养血润燥。阿胶、鸡子黄二味系血肉有情之品,入心、肾。正如《本草备药》所云“鸡子黄入心经,镇心安神,益气补血,散热定惊”;“阿胶甘平色黑入肾,养肝滋阴,活血补阴,清火润燥”。从而实现滋阴泻火、交通心肾之目的。水火既济，心肾交泰，烦除而卧安栀子豉汤《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子豉汤主之。”本条乃系实邪虽去而余热扰于胸中所致的失眠证。虚烦之“虚”是对有形之邪而言，非正气之虚。其轻者，虚烦不得眠；其剧者，“必反复颠倒，心中懊忄农”。“反复颠倒”形容心烦之甚，身不宁也。邪热郁于胸膈，因而致烦。扰动心神，神不安宁以致不寐。取叶天士“解其陈腐郁热，宣其陈腐结之义”更以解郁除烦。因热在上焦，朱丹溪认为栀子可清火郁，豆豉可去除污浊之气。栀子与豆豉同用，邪热得除，浊气得去，其病症自愈。栀子豉汤是《伤寒论》治疗“虚烦”而又“心中懊憹”的名方。历代注家们对栀子豉汤证治的认识基本上是一致的，即认为栀子豉汤具有清宣郁热的作用，主治伤寒热病过程中因误治后热扰胸膈所致的“虚烦”证，又称为“火郁虚烦证”，或“火郁胸膈证”。炙甘草汤主治心血不足且脉结代之失眠炙甘草汤出自《伤寒论》,主治重病后阴血不足,血不养心,虚羸少气,心悸失眠,虚烦不寐,大便干结,舌淡少苔,脉细或结代。方中炙甘草重用,甘温益脾,补子而实母,以养心复脉;生地黄、麦门冬益阴养心以利脉;佐以人参益气生阳,阳中求阴;桂枝助心阳而通脉。失眠症均有较。好疗效。猪苓汤主治少阴阴虚有热，水热互结的证治。出自《伤寒论》原文“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”分析:少阴病下利，多属虚寒，而本条下利与心烦不得眠、咳而呕渴并见，知非虚寒证，而是阴虚有热，水与热结而停蓄于内之证。水邪下渗大肠则下利；上逆犯肺则咳；横逆犯胃，胃失和降则呕。水热互结，气化不行，津不上承则渴欲饮水；阴虚内热，扰乱心神，则心烦不得眠。阴虚水热互结热扰于心，故失眠，伴见心烦，此外由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红苔少，脉数，治之用猪苓汤。方中以猪苓，茯苓渗湿利水为君；滑石，泽泻通利小便，泄热于下为臣，君臣相配，既能分捎水气，又可疏泄热邪，使水热不致互结；更以阿胶滋阴为佐，滋养内亏之阴液。诸药合用，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，使水气去，邪热清，阴液复而故心神得安，睡眠踏实。后世医家对失眠病症有进一步学术论述,唐孙思邈《千金方》提出胆寒不寐;《千金方》谓：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。金元四大家之一刘完素从火,用药多寒凉；戴元礼整理朱丹溪的《丹溪心法》，著《证治备要》从痰,明代医学家张景岳从虚论治,《景岳全书·不寐》中说“不寐证虽病不一，然惟知邪正二字则尽矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”清代陈士铎提心肾不交;《辨证录·不寐门》“盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。”王清任从瘀论治，活血化瘀法治疗顽固失眠。《医林改错.血府逐瘀汤所治之症目》列有“不眠”、“夜不安”、“夜寐梦多”等症，指出“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”“夜睡梦多，是血瘀。”若“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”有很多经典名方，历代医家或从肝胆论治，或从心脾论治，或从心肾论治等，认为失眠是机体气血、阴阳、脏腑功能失调所致。中药治疗失眠应遵循中医理论指导，重于内脏的调治，使脏腑功能归于正常。所以，从中医药认知和治疗失眠来看，各医家理解角度不同，治疗法则各异，体现了中医“因人制宜”的优势。参考文献：[1]清·柯琴撰，王晨等校注，《伤寒来苏集》［M］中国中医药出版社，2008.09[2]金·成无已著,《伤寒明理论》[M]中国中医药出版社,2007.9.1作者简介：苏凯，主任中医师，通讯地址：成都市四道街20号老年科邮编610031，电话：[phone]，邮箱：[e-mail]