论文李时明治疗咳嗽的辨治思路

李时明治疗咳嗽的辨治思路梁勇李时明（成都中医药大学附属绵阳医院绵阳市中医医院，四川绵阳，621000）摘要：咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床中较为难治的病症。中医中药治疗咳嗽有较大优势，李时明老师治疗咳嗽，积累了丰富的治疗经验。李师治疗咳嗽首辨外感与内伤，在此基础上，根据咳嗽的时间、声音、节律、伴随症状等判断咳嗽的性质，并排除鼻咽及胃对咳嗽的影响。治疗方面重视痰的治疗，并关注抗生素对病证的影响。李师要求我们在临床治疗咳嗽时,切不可见咳止咳。要在明确病因的基础上,再明辨所累脏腑,分清本虚标实,针对不同证候特征将辨病与辨证有机结合,方能获得良好效果。关键词：咳嗽名中医经验李时明咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床中较为难治的病症。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。我师李时明乃四川省第四批名老中医学术经验继承指导老师，绵阳市名中医，从医30余载，对于治疗咳嗽,其在处方用药上有独到之处。笔者有幸侍诊于左右,兹将李师治疗咳嗽的辨治思路介绍如下：一、病因病机李师认为肺气上逆为咳嗽的总的病机，临床辨治咳嗽需首先分清外感咳嗽与内伤咳嗽。肺为娇脏，外感内伤均使之咳，正如《医学心悟》有说“盖肺体属金，畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”故肺不耐受寒热燥湿之邪，也不耐受五脏六腑邪气所伤，否则导致肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。外感咳嗽以六淫为主，内伤咳嗽多涉及肝脾肾，外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果[1]。二、临证辨治1、根据咳嗽时间判断咳嗽性质以阴阳学说为中心的中医将昼夜分阴阳，咳嗽因昼夜变化而变化，就咳嗽而言，白昼为阳，若咳嗽为阳邪所感，则两阳相搏，外邪引动内邪，故咳嗽加重；但若咳嗽为阴邪所感，因白日阳气旺盛，阴阳互搏，故阴邪减弱，故咳嗽减轻；夜晚为阴，若咳嗽为阴邪所感，外邪引动内邪，则阴邪两感旺盛，故咳嗽加重；但若咳嗽为阳邪所感，则阴阳相搏，阳邪减弱，咳嗽减轻。在疾病状态下，某一时辰疾病发作明显，当为所主时辰相对应脏器气血旺盛，正邪相争所致，故可以根据疾病发作时辰，推衍出病邪在何处脏腑。[2]《丹溪心法·咳嗽》中，结合一日之中的咳嗽时间，分析病机进行论治。如谓:“上半日多嗽者，此属胃中有火……午后嗽者，多属阴虚”等。早上起床后咳嗽阵发性加剧，随痰出而咳嗽减轻，多属痰湿或痰热，可予以二陈汤或清金化痰汤加剧；上半日为午前，即辰时、巳时，为阳中之阳，从子午流注疗法中时辰与脏腑相对应的理论来分析，相对应正好为足阳明胃经及足太阴脾经所主，故考虑此时咳嗽为胃火犯肺所致，可予以竹叶石膏汤加知母、贝母、枳壳治疗；而午后为阳中之阴，为阴分所主，按照《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论，其咳嗽加重说明阴分不足，故属肺燥阴虚，可予以沙参麦冬汤加味；夜卧咳嗽加剧，伴少气、气喘者，多白色泡沫清痰，多为虚寒性咳嗽，可予以苓甘五味姜辛汤加减；另外，夜卧咳嗽加剧者，过敏性咳嗽多见，症见咳嗽痰不多，气急、连声不断、咽痒、鼻塞，可予以过敏煎加减。半夜咳嗽者，多予以小柴胡汤加减。2、根据咳嗽声音、伴随症状及节律判断咳嗽性质咳嗽时作，白天较多，声音重浊、咽痒，多外感风寒或风热；病势急，声音嘶哑，病程短，多外寒内热，可予以大青龙汤加减；若声音嘶哑，病程长，病势缓，则为阴虚或气虚；声音嘶哑，有声无痰，连声不断，病程较长，多为郁火所致，为肝郁化火，气向上冲，一般咳嗽时面红耳赤、少痰或黏痰，可予以柴胡、黄芩、栀子、海浮石、青黛；若痰有咸味或口中泛咸，多为肾阳不足，肾经有寒，可予以麻黄附子细辛汤加止嗽散加减，伴腰痛者，可加补骨脂、紫石英、五味子、鹿衔草等。3、治咳者治痰为先，治痰者下气为上无论外感内伤，凡影响肺脾肾的运化水液的功能，皆可导致痰饮内生。痰饮不但是病理产物，一旦生成，就是致病因素，对人体产生影响。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。贮存在肺中之痰，是导致咳嗽的重要因素。正如刘河间认为：“咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。”在此刘氏认为脾湿停于肺而作咳,并进一步指出:“故咳嗽者,治痰为先，治痰者,下气为上。”故李师认为无痰不作咳,痰湿是咳嗽的主要病因，肺气上逆则为咳嗽的总的病机。关于治痰的方法，主要从两方面入手:一是燥湿化痰,一是降气除痰。是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈；枳壳陈皮利其气而痰饮自除。对于痰涌较多者,以白术、茯苓等健脾化痰；痰热口渴者,以黄连、黄芩、石膏等清热化痰。4、久咳不止，当细审鼻与胃在临床中，患者若久咳不止，其他治疗方法使用后效果不佳，需细审鼻与胃的病变。西医学就是要排除鼻后滴漏综合征和胃一食管反流症。鼻后滴漏综合征患者多伴有季节性或常年性变应性鼻炎及鼻窦炎等病史，临床表现除咳嗽、咳痰外，常有鼻后滴流感，咽部黏液附着，频繁清嗓，咽痒不适，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。其咳嗽多发生于后半夜或晨起，属中医“鼻渊”、“鼻鼽”、“咳嗽”范畴。[3]病机多为风邪侵袭、鼻窍不利、风痰扰喉、肺气失宣。胃一食管反流病的患者咳嗽多在平卧、过饱或剧烈运动后加剧，坐起后咳嗽缓解，其咳嗽时痰少、干呕，呕吐后有所缓解，胸骨后或心窝部疼痛，嗳气、反酸。李师认为，本病病因病机的关键在于气机升降失调，病变脏腑常涉及肝、胃、肺。肝气失于疏泄，气机郁滞而化热，热扰于胃而出现反酸。而肝气横逆，夹胃酸上逆犯肺侮金，肺失肃降，肺气上逆则出现咳嗽。胸闷、嗳气、胸骨后烧灼感均为肝胃失和所致。临床上针对此病机，李师自拟平反止咳汤以疏肝和胃，肃肺止咳。处方如下：枳壳、桔梗、郁金、木香、枇杷叶、旋复花、代赭石、竹茹、法半夏、瓦楞子、浙贝母、乌贼骨、甘草。方中枳壳行气开胸、宽中行胀、升提肺气；桔梗升提肺气，欲降先升；郁金活血止痛、行气，开肺金之郁；木香主治气血郁滞；枇杷叶清降肺气、清胃热；旋复花降肺胃之气；瓦楞子、乌贼骨、浙贝母抑酸止痛。5、重视西医抗生素治疗对病症的干扰李师在长期临床实践中发现患者咳嗽经抗生素治疗后，其舌苔多为白腻或黄腻，考虑寒湿阻肺或湿热蕴肺。寒湿阻肺者，其舌苔多水滑白厚，可予以苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减；湿热蕴肺者，需分湿重于热还是湿热并重，湿重于热者，可予以三仁汤加减；湿热并重者，可予以甘露消毒丹加减。在使用二者时，需注意以下几点：一要宣肺，多加用麻黄，不要重用、多用利湿药，因利多伤津，津伤则痰稠，不易咯出；二要加用清肺化痰药物，如鱼腥草、冬瓜子、金荞麦等，既能清热利湿，又能宣肺化痰；三要加用理气药物，如枳壳、陈皮、香附等；四要重视善后调理，咳嗽缓解，需健脾养胃。总之，咳嗽病因多样,病机复杂，涉及多个脏腑,病情轻重不一。临床治疗时,切不可见咳止咳。在明确病因的基础上,再明辨所累脏腑,分清本虚标实,针对不同证候特征将辨病与辨证有机结合,方能获得良好效果。参考文献[1]陈志强,蔡光先.中西医结合内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,777.[2]刘存勇.中医诊治咳嗽的时间医学探讨[J].中国中医基础医学杂志，1276.[3]裘生梁，凌红羽等.徐志瑛治疗鼻后滴漏型慢性咳嗽经验[J].浙江中医杂志，2013，48（12）：862.第一作者简介梁勇，男，34岁，农工党党员，硕士研究生，四川省第四批名老中医学术经验继承人，四川省中医药学会中医基础理论专委会委员，四川省绵阳市中医医院肾内科，四川省绵阳市涪城区涪城路14号，621000，电话：[phone]，邮编：[e-mail]