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1张奇文教授用咽门缩桃丸治疗儿童腭扁桃体肿大的经验王默然朱士高张晓斐刘茜茜田宝林指导老师：张奇文（全国名老中医药专家传承工作室）李在连（潍坊医学院临床免疫研究所）咽喉是经脉循行交会之处，与五脏六腑关系非常密切，也是防御外邪侵袭的重要门户，被称为“一夫当关,万夫莫开”的斩关夺隘之将。历代著名中医儿科专家均重视咽喉疾病的治疗并且留有大量著作，可惜今人对此未引起足够重视，动辄割除以图一时之快，岂不知给患者带来长久的痛苦。张奇文教授认为咽喉在儿科疾病中占有非常重要的地位，一直潜心研究此类疾病的治疗，在长期的临床实践中积累了宝贵的经验，创立了咽门缩桃丸。该药临床疗效显著，深受全国各地患者的好评。笔者跟随张奇文教授学习，对此深有体会。在这里将张奇文教授对于咽门缩桃丸治疗儿童腭扁桃体中的经验做一简要的介绍，分述如下：1咽喉的中医理论1.1咽喉的重要性：古人谓：“人之一身，百症皆可致危，独咽喉之症，为危中之危，不烦黍间毙可位俟，虽近良医之门，旋发旋治，犹恨晚矣。”，从中可以看出咽喉的重要性。咽喉既是饮食气息出入之门户，又是贼邪入内之关，是生命活动中的一个要冲。如果咽喉失和则导致诸病丛生，危害很大。咽喉疾病起病急，变化快，故有“走马观喉风”一说。临床诊治中生死易如反掌，成败决于顷刻，不可不慎！1.2咽喉与脏腑、经络的关系：咽喉不仅是经脉循行交会之处，而且亦与五脏六腑关系密切，分述如下：1.2.1与脏腑的关系咽喉虽居方寸之地，却位在五脏之上，内连脏腑，为饮食气息出入之门户，为后天营养精微传输之通道，故与脏腑关系密切。咽喉发病多伴有脏腑之证候，同样，五脏六腑之病变也多引起咽喉疾患。它们在生理上相互关联，病理上相互影响。根据文献记载和临床体会，咽喉与肺、脾、胃、肝、肾的关系更为密切。1.2.2与经络的关系除足太阳膀胱经间接与咽喉相连外,其余各经脉、经别都与咽喉相通。咽喉是“清阳出上窍”的必经之路,在人体生理病理中占据着重要地位。1.2.3.咽喉与脏腑经络疾病的相关性咽喉与十二经脉、任冲二脉、阴维脉和阳跷脉均有直接或者间接的关联，这些经脉又连接着五脏六腑。咽喉与脏腑经络的这种病位相关性势必影响咽喉疾病和脏腑经络疾病的病理相关性。张奇文教授从咽喉入手，治愈了许多脏腑经络疾病，如癫痫、尿床、鼻出血、复感儿、反复发热等。张奇文教授通过咽门缩桃丸还治愈了咬指甲、紫癜、夜间咬牙、说梦话、尿床、心肌炎、肾炎、湿疹等病症，进一步证实了咽喉疾病与脏腑经络疾病相关性的观点。2.临床资料2.1病例选择：本文所有患儿均在张奇文全国名老中医药专家传承工作室和潍坊市百寿堂中医药人才培训中心就诊，统计时间为2011年07月16日～2013年08月16日，共统计410例，其中扁桃体肿大患儿281例（占68.5%），扁桃体正常患儿129例（占31.5%）。扁桃体肿大患儿年龄0.5岁～12岁，平均年龄6.5岁，男性176例（占62.6%），女性105例（占37.4%）。按照扁桃体肿大程度分为I度、II度和III度2（I度：扁桃体肿大不超过咽腭弓；II度：超过咽腭弓；III度：肿大达咽后壁中线）。2.2治疗方法：2.2.1药物组成：“缩桃丸”脱胎于《金匮翼》及《本草逢原》。《金匮翼》治喉症要药“锡类散”内有人指甲，《本草逢原》中介绍治疗乳蛾药物爪甲、硼砂、白矾、牛黄、乌梅等，从而启发形成了构建咽门缩桃丸的雏形。后来又在临床实践中加入象牙屑、桔梗、马鞭草、挂金灯、木蝴蝶、牛黄、麝香、羚羊粉、马勃、射干、炒牛子等诸药，逐步完善、逐步改进成现在的咽门缩桃丸。[1]从1999年深圳召开的第14次全国儿科学术会议首次报告以来,该药组成未再有大的变动[2]。咽门缩桃丸变换引经药物后治愈多例胆囊息肉、子宫腔息肉、子宫颈息肉及鼻息肉患者。2.2.2给药方法所有扁桃体肿大患儿均服用咽门缩桃丸，每天早晚饭后用蜜水冲服，疗程为10天～120天，平均疗程为2月。1周岁内，每次0.5克；1-2岁，每次1克；3-4岁，每次3克；5-6岁，每次4克；7-8岁，每次5克；9-10岁，每次6克；成人每次服8-10克。2.2.3疗效评价标准：痊愈：扁桃体无肿大；显效：肿大的扁桃体回缩达到50%以上；有效：肿大的扁桃体回缩小于50%；无效：扁桃体肿大无改善3结果我们分别于2013年12月和2015年6月对相关病例进行了统计，下面将2次统计结果分述如下：3.1第一次统计结果：3.1.1潍坊市百寿堂中医药人才培训中心就诊患儿统计表：表一、扁桃体肿大患儿性别、发病年龄统计表：扁桃体肿大程度男（n）女（n）0-3(岁)3-6(岁)6-9(岁)9-12(岁)Ⅰ度2216515108Ⅱ度96557734031Ⅲ度58343293327合计n176105151178356从表中可以看出：男性扁桃体肿大数目（62.6%）远大于女性（37.4%），3-6岁的扁桃体肿大患儿占所有患儿的比例最高（41.6%），就诊季节以秋天（35.2%）最多。咽喉疾病多因火热上炎引起，男属阳好动，以气为本，气旺化火，故而男性发病率高于女性。3-6岁是儿童免疫力逐渐走向成熟的重要阶段，正邪交争频繁剧烈，故而所占比例最高。以上观点只是个人看法，有待各位同道进一步探讨和研究其内在的机制。表二、扁桃体肿大患儿发病季节统计表：扁桃体肿大程度春夏秋冬Ⅰ度810911Ⅱ度31345729Ⅲ度5333717合计n44779357从表中可以看出秋天的发病人数明书多于其他季节，可能与秋天气候干燥，容易出现阴虚火旺有关。3表三、扁桃体肿大患儿常见并发症状统计表：扁桃体肿大程度n发热俯卧，咬牙，说梦话，蹬被尿床咬指甲厌食流鼻血大便干Ⅰ度385143410319Ⅱ度1511652510174108Ⅲ度9293211619265合计n28120981920469192从表中可以看出：腭扁桃体肿大引起的常见并发症有发热、俯卧、咬牙、说梦话、蹬被、尿床、咬指甲、厌食、流鼻血和大便干等。对于咬指甲西医多认为是心理障碍，采取心理疏导的方法治疗。张奇文教授认为患者咬指甲与扁桃体肿大、体内缺少某种成分有关，通过服用咽门缩桃丸（方中有人指甲）能治愈这类患者。68.3%的患儿大便干，发病率很高，考虑肺与大肠相表里有关，大便干则肺火不降，上灼咽喉则咽喉肿痛。表四、扁桃体肿大患儿常见并发疾病统计表：扁桃体肿大程度n癫痫多动症鼻炎复感儿哮喘心肌炎肾炎紫癜湿疹Ⅰ度382331342215Ⅱ度15132353884437Ⅲ度9243393483322合计n28195917852099614从表中可以看出：腭扁桃体肿大引起的并发疾病包括癫痫、多动症、鼻炎、反复感冒、哮喘、心肌炎、肾炎、紫癜、湿疹等，从临床方面进一步证实了咽喉疾病与脏腑经络疾病的相关性。表五：咽门缩桃丸治疗扁桃体肿大的效果：扁桃体肿大程度n痊愈显效有效无效有效率Ⅰ度3813165489.4%Ⅱ度151665227696.0%Ⅲ度92462317693.4%合计n28112591491694.3%3.2第二次统计结果病例来源为2001年到2012年在张奇文全国名老中医药专家传承工作室及潍坊市百寿堂中医药人才培训中心就诊的患儿。治疗方法和疗效评价标准同上。表六：咽门缩桃丸治疗腭扁桃体肿大的效果：18岁患儿人数应用咽门缩桃丸患儿人数Ⅰ度肿大患儿Ⅱ度肿大患儿Ⅲ度肿大患儿痊愈有效无效有效率%合计26751636365781490464100616689.84.讨论：通过临床观察发现咽门缩桃丸对于治疗儿童腭扁桃体肿大及相关疾病效果显著，下面从中医和西医两个角度分析其作用机制，分述如下：44.1中医角度：腭扁桃体肿大相当于中医的乳蛾，从乳娥病位形态病因病机和咽门缩桃丸药物作用机制进行阐述。4.1.1乳蛾病位形态及病因病机从发病部位来分,有“单乳蛾”“双乳蛾”之称。从形态来分,喉核上有白星点,白星点上下相连,状如缠袋者称“连珠乳蛾”；喉核清腐作烂者,称“烂乳蛾”或“烂头乳蛾”；喉核红肿疼痛,时重时轻称“活乳蛾”；喉核红肿疼痛不甚,日久如软骨者称“死乳蛾”“乳蛾核”。从病因来分,因于风热或热毒而致者,称“风热乳蛾”；若因脾胃虚而致者,称“虚火乳蛾”。以其阴阳属性来分,又有“阳蛾”与“阴蛾”之区别。其病因病机,起病急骤者,多为风热之邪乘虚外袭,火热邪毒搏结喉核而发病。若病久体弱,脏腑失调,邪毒羁留不去久滞喉核,易使病情迁延,反复发作。其病机涉及肺、胃、脾、肝、心、肾、大肠、三焦、任、督……诸经,可谓无处不联,相当广泛,已于前述。[1]4.1.2方名由来：咽门缩桃丸,原名“咽门摘桃丸”。后来在长春王烈教授的建议下改为“咽门缩桃丸”。4.1.3具体药物的作用机制乳蛾的病机为风热邪毒侵犯或者脏腑亏损导致的虚火上炎，因此处方用药应当以疏风清热、解毒补虚为主。方中乌梅、爪甲解毒利咽，去腐生肌，两药共为君药。用马鞭草、射干、马勃、挂金灯、木蝴蝶、炒牛子辅助乌梅清热解毒，利咽消肿；用炒象牙屑、麝香辅助爪甲清热拔毒，去腐生肌，上述药物共为臣药。用羚羊粉、牛黄平肝熄风，凉血解毒。桔梗载诸药上行以达病所。4.2西医角度：4.2.1从免疫角度阐述腭扁桃体炎引发各器官组织病变的机制机体免疫系统的组成中,除了中枢免疫器官(骨髓、胸腺)、外周免疫器官(脾脏、淋巴结)之外,还有大量其他“淋巴样组织”。如:黏膜、肠道、气管和皮肤上皮细胞下的相关淋巴组织。这些淋巴组织星罗棋布般的充实了免疫系统的结构与功能。上世纪90年代大量科学研究，通称散布于口腔、肠道、气管、支气管和皮肤上皮、粘膜下的淋巴样组织为：“粘膜伴随淋巴组织”，扁桃体是最重要的粘膜淋巴组织。这些淋巴组织保护着400㎡左右的全身粘膜面，执行机体特异性或非特异性免疫功能。扁桃体位于口腔咽部两侧，上连腭部。扁桃体无包膜，大量免疫细胞覆盖于复层鳞状上皮之下。在粘膜上皮下，上皮细胞间，有B细胞、浆细胞、巨噬细胞、树枝状细胞和T细胞，它们可以迅速捕杀细菌、病毒和肿瘤细胞。扁桃体中有大量淋巴滤泡，滤泡外周为T细胞，滤泡中部为B细胞，在细菌、病毒的抗原激活下，B细胞分化为浆细胞，分泌IgA抗体，分泌于唾液中杀灭细菌和病毒，中和毒素。T细胞和B细胞均在一定条件下形成记忆细胞，保持特异性免疫功能，当再次遭遇病原时迅即激活增殖，产生抗体，发挥特异性免疫功能。扁桃体内的免疫细胞可通过毛细淋巴管进入淋巴细胞再循环系统，把免疫信息传递出去，并可通过毛细血管后静脉进入血循环。存在于口腔与上呼吸道的大量常住菌群和过路菌群中除了正常菌外还可能存在致病菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌等，它们侵犯咽喉部时可引发炎症。有些病原菌如链球菌的胞浆膜抗原和胞壁抗原与心瓣膜、心肌、肾脏基底膜、小动脉5平滑肌等有交叉抗原。当患儿感染这些病原菌后产生自身抗体，这种抗体不仅与病原菌结合，还与肾脏、心肌等含有交叉抗原的器官组织发生自身免疫反应，从而出现腭扁桃体感染诱发的心肌炎、肾炎、小动脉炎等。急性扁桃体炎是儿科常见病、多发病，必需紧急控制，以免转化为慢性扁桃体炎或自身免疫病。4.2.2腭扁桃体肿大的形成机制和分类胎儿与生具有的网状内皮系统尚未发育成熟，其淋巴成份没有产生抗体。新生儿腭扁桃体最初是位于鼻咽腔后上壁的被淋巴细胞浸润的小粘膜皱襞。出生后随着肺通气的应用，新生儿鼻咽腔接触到外界的细菌、病毒等微生物，它们接触淋巴上皮器官表面的淋巴球后，开始在该器官和所属颈淋巴结内形成抗体。随着免疫活动的进行，新生儿腭扁桃体开始沿着后鼻孔和软腭两个方向增长和肥大。由于新生儿免疫力不成熟，所以其咽淋巴环的增大比快于其周围器官。生理性的腭扁桃体增大程度与形状因人而异，可以很大，也可以不大，有时发现整个鼻咽腔几乎充满腭扁桃体。如果青春期免疫力完全成熟，免疫活动介入后，咽淋巴环不再继续肥大，已经肥大了的能自行消退。由此可以设想，在青春期的免疫力完全成熟前，腭扁桃体的肥大体体现了正在增进的免疫活动，肥大程度只能与免疫需要有关。从上段论述中可以看出，扁桃体肿大并不全是病理性的。生理性扁桃体肿大具有合乎气流力学法则的形式。不论生理性的扁桃体肿大程度，由于其保持正常的解剖形状，所以不会影响咽鼓管与鼻咽腔的换气