附子的临床配伍应用

附子的临床配伍应用薛霁吉林大学第二医院，吉林长春130041[关键词]附子；配伍应用；中药附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今众多名医的推崇。医圣张仲景善用附子，《伤寒论》l13方中用附子者20方，其中炮用者12方，生用者8方，用量自一枚至十枚(炮用)不等。张景岳云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”陈修园在《本草经读》中更是将其称之为“回阳救逆第一品药”。何绍奇谓“附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是‘百药之长’，是并不过分的。”从上述论述中，足见附子在名医心目中地位之重。自汉张仲景以降，历代善用附子之医家举不胜数，近代更有以附子为名者，如祝附子（祝味菊）等。然则，附子中毒屡见不鲜，临床应用顾忌重重，故有“终身视附子为蛇蝎”者。名医恽铁樵曾说附子“为最有用亦最难用”。之所以会出现附子中毒的情况，除认证欠准、剂量失宜、煎煮不当、服法欠妥、机体对药物的敏感性等之外，配伍不当也属常见。故本文对附子的常用配伍、剂量煎服等进行收集整理，总结如下。1附子的功效《本草正义》云:“附子，本是大辛大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”其功效为回阳救逆、温肾助阳、散寒止痛等。临床常见的亡阳厥逆、脉微欲绝，或大汗不止、吐利腹痛及肾阴不足、畏寒肢冷；脾阳不振、腹痛便塘；风寒湿痹、寒湿偏盛之周身骨节疼痛等症，均可应用而获卓效。故《本草正义》云:“附子……外则达皮毛而去表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”2附子的常用配伍应用2.1附子配干姜附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说“附子不得干姜不热”，凡属寒盛阳衰或阳气将脱者必用之。《和剂局方》中附子理中汤，以二者为主药，治疗由于脾胃虚寒所见诸证；《伤寒论》中四逆汤，以附子配干姜，达回阳救逆之目的。陈修园《本草经读》云：“附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。”且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，附子配干姜有增效减毒之功。2.2附子配桂枝附子温肾阳，通行十二经，逐寒祛湿止痛，通利关节，可祛深伏之寒湿。桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表浅风寒。如《伤寒论》中桂枝附子汤、甘草附子汤，治疗风湿相搏，不能自转侧，骨节掣痛，不得屈伸者，可达祛风，除湿，止痛之效。以及心阳虚之心悸汗出、漏汗、甚则心力不支，脉细弱或结代。2.3附子配肉桂二药均有补火助阳，散寒止痛之功，但附子性烈，长于回阳救逆，散寒止痛；肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞。相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛。故《金匮要略》中的肾气丸，《景岳全书》中的右归饮，都以附、桂为主药，治疗肾阳不足而见腰酸且痛、肢冷等症。2.4附子配麻黄附子大辛大热，峻补元阳。麻黄辛温，发汗解表。二者相配，一攻一补，助阳解表，用于素体阳虚复感风寒之证，可以避免阳虚无力鼓邪外出，或恐汗后更加伤阳。使之汗中有补，汗出不伤正；补中有散，扶正而不碍邪。赵嗣真说:“熟附配麻黄，发中有补，仲景麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤是也。”附子具有温肾壮阳，化气行水之力，麻黄具有宣肺平喘，利水消肿之功，合而使用，温阳利水消肿之功颇佳。另外，附子辛热，温通经脉祛里寒。麻黄辛温，宣通经络散外寒；相配则温经通脉，助阳散寒。2.5附子配熟地附子温肾助阳，性燥烈。熟地补阴养血，性滋腻。附子禀纯阳而主动，走而不守；熟地黄禀纯阴而主静，守而不走。附子可制熟地黄之滋腻，熟地黄可缓附子燥烈。二药合用，熟地滋补肾阴，附子温补肾阳，补而不腻，行而不散，此乃“阴中求阳”之意，如《金匮要略》中肾气丸即是。故《景岳全书》云:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。2.6附子配人参附子配人参名参附汤，治疗由于阳气暴脱而见大汗淋漓、手足厥逆、脉微欲绝、呼吸微弱等症。附子善温阳散寒，具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气，具有益气救脱作用。二药配伍，具有上助心阳，下补肾命，中补脾土之功，用之得当，能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，以挽救垂危。柯雪帆：“回阳救逆的附子与大补元气的人参配伍是温与补的结合，又是阳与气的相互促进，有协同配合作用。单用附子温阳，虽一时阳气恢复，恐难持久。”2.7附子配黄芪附子配黄芪名芪附汤，治疗气虚阳衰，卫表不固，阳虚自汗，四肢倦怠等证。附子入心、肾，既温肾阳，又温脾阳。黄芪入肺、脾，健脾利水，益气固表。二药合用，心肺双补，脾肾同治，补火生土，有温阳利水，益气固表止汗之功。《本草逢源》：“黄芪，能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止，入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡。……同桂枝、附子则治卫虚亡阳汗不止，为腠理开阖之总司。”2.8附子配白术附子配白术名术附汤，治疗脾阳不运、肾阳虚衰，致湿浊凝聚，寒湿相搏而见面目四肢浮肿，小便清长，大便自利，四肢不温，肢体疼痛等证。故张元素云“附子以白术为佐，乃除寒湿的圣药”。附子温肾暖脾，散寒除湿，补火生土。白术补益脾气，温运脾土，燥湿利水。二药配伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。2.9附子配白芍附子温阳散寒通经，回阳救逆。白芍养血敛阴，缓急止痛，和营柔肝。附子以温肾之真阳推动脏腑气血，助白芍滋养阴血。白芍酸收敛阴，兼缓附子燥烈，使温阳散寒而不伤阴耗血。二药合用，回阳而益阴，温阳而养血，祛寒而止痛，温而不燥，养而能通，共奏温阳散寒，养血和营，养阴和阳，缓急止痛之功。附子配白芍，见于《伤寒论》附子汤。2.10附子配大黄附子辛温助阳，大黄苦寒攻下，配伍应用，寒热并投，温攻兼施而奏温中通便之效。如《伤寒论》中附子泻心汤即是，治疗因寒而致心下痞满诸证。2.11附子配半夏“本草名言十八反”明言半夏反乌头，近代习惯用法及当今教材，也多认为半夏附子相反而不能配伍应用。然而实践证明，只要注意防范，如法应用，不必禁忌。据统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。二药配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。3附子的剂量及煎服方法附子为有毒之品，临床中若用之不当或用量过大，或煎不如法，极易引起中毒，中毒症状可见:唇舌、手足发麻，恶心呕吐，继之运动不灵，心慌气促、面白肢冷、胸闷、烦躁不安，或心跳慢而弱、血压下降、呼吸缓慢、吞咽困难、言语障碍、呼吸中枢抑制，甚则昏迷，间有抽搐，亦可突然死亡。方剂教科书中附子用量为3～15g，在临床实践中附子应视患者病情的轻重、体质的羸实、配伍的药物等情况因人而异。附子是否用量愈大，愈能称得上善用附子？临床体会，附子小量生气，中量散寒，大量回阳，所谓小量指用量在3～6g之间，中量指用在10～15g之间，大量指用量在30g乃至100g以上。用于急危重症者，小量不能见效，而一般性阳虚疾病，使用常量即可，或从小剂量开始视病情的变化，逐渐加大。使用附子，一般要配伍姜、炙甘草或蜂蜜，这样不但可加强温阳伏火作用，而且也不容易发生毒副作用。实际上过去和现在善用超量附子而治重病、急病的高手，都是与自己使用附子的配伍经验有关系的。煎煮药物时，附子应先煎30～60分钟以缓其毒性，以尝不麻口舌为度。10g以下小剂量使用，可不必先煎，但药物应煮沸半小时以上；用量增加则需延长煮沸时间，用于救治危急重症，不必先煎，反而应该用开水煎煮，随煎随服。服用附子类温热方药，趁热温服效果更好，凉服药效稍减。但若是阴寒太盛，格拒热药，服后即吐，则又可暗渡陈仓，先冷藏药汤使之冰凉，或加猪胆汁服用。在进服附子类方药期间，一般应禁忌进食性质相反的生冷寒凉食物、药品，以免降低药效。同时也忌食肥甘厚腻、辛辣煎炸食品。临床观察，凡大量使用附子，宜饭后一个小时服药为宜。4结语“是药三分毒”，正如《医法圆通》指出:“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。使用时应注意附子科学的炮制、配伍及煎煮法，并严格依据中医的辨证进行。附子一药，首见《神农本草经·下经》：“附子，味辛温，主风寒咳逆邪气，破症坚积聚，血瘕，金疮。寒湿踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。”其中描述附子的应用有7个，后世医家多在此基础上发挥，现代临床应用已非常广泛，这是中医理论的发展与二千多年来的临床实践相互融合的结果。姓名：薛霁通讯地址：吉林省长春市南关区自强街218号吉林大学第二医院中医科，130041电话：[phone]邮箱：[e-mail]简介：薛霁吉林大学第二医院中医科主任，硕士研究生导师，农工党党员。卫生部高等学校临床医学专业五年制规划教材8版《中医学》编委，人民卫生出版社数字教材《中医学》编委。吉林省中医药学会肾病委员会副主任委员，吉林省中西医结合学会青年工作委员会副主任委员，全国中医药文化科普巡讲团专家。