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癌症基因检测靶向用药治疗检测靶点及检测意义贺先生186.2031.2865专注癌症基因检测肿瘤背景介绍常见肿瘤在分子靶向治疗中的应用化疗药物与生物标志物1234肿瘤个体化相关基因检测流程目录肿瘤背景介绍常见肿瘤在分子靶向治疗中的应用化疗药物与生物标志物1234肿瘤个体化相关基因检测流程目录全球癌症病例呈现迅猛增长态势；2012年1400万人，逐年递增至2025年的1900万人，•到2035年达到2400万人；新增病例近一半出现在亚洲，大部分在中国，中•国新增癌症病例高居第一位。肿瘤数据发病前十位恶性肿瘤数据手术放疗化疗靶向治疗肿瘤的主要治疗方法标准化治疗个体化治疗精准医疗（1）是与癌症发生发展相关的重要基因（2）医学界的最新观点认为，每一种肿瘤背后都有一个“驱动基因”，它是导致基因突变、产生肿瘤的“元凶”（3）驱动基因决定了这个癌症的最主要的原因驱动基因作用靶点常用靶向药物铂类ERCC1mRNA，BRCA1mRNAERCC1(118)、ERCC2(312)XRCC1(194/399)、GSTP1(105)顺铂卡铂抗微管类TUBB3mRNA，STMN1mRNA紫杉醇长春瑞滨长春花碱多西他赛氟尿嘧啶类TYMSmRNA、TYMPmRNATYMS(3'-/5'-UTR)MTHFR(677/1298)、DPYD(2A/5A/9A)培美曲塞吉西他滨RRM1mRNA，RRM1(37)依托泊苷TOP2AmRNA伊立替康UGT1A1(*6/*28)丝裂霉素NQO1(465/609)基因表达/多态性检测能有效预测患者化疗的药物敏感性及毒副作用强弱!常用化疗药物分子导向的抗肿瘤药物有效率大大提高GleevecBCR-ABL80%IressaEGFR突变型70%VemurafenibBRAF突变型50%CrizotinibEML4-ALK50%基因检测使药物有效率提高肿瘤背景介绍常见肿瘤在分子靶向治疗中的应用化疗药物与生物标志物1234肿瘤个体化相关基因检测流程目录1、肿瘤的辅助诊断、分子分型等（结合分子病理等）；2、常见高发肿瘤的早期筛查；3、癌症的风险评估；4、靶向药物个体化检测，如非小细胞肺癌EGFRTKI耐药相关；5、肿瘤的预后监测，如耐药性监测。应用方向肺癌小细胞肺癌(SCLC16.8%）非小细胞肺癌（NSCLC80.4%）吸烟成肺癌主因癌症的第一大杀手——肺癌GiacconeG,etal.2013ASCOAbstract7513.AisnerDL,etal.2014ASCOAbstract11030.呈现人种差异NSCLC驱动基因突变谱•EGFR（表皮生长因子受体）属于受体酪氨酸激酶（TKI）家族，至少与33%～50%的人类表皮肿瘤相关,是表皮肿瘤治疗的重要靶点。•EGF诱导EGFR胞外域进行构象变化,通过二聚化/寡聚化解除胞外域对胞内域激酶活性形成的抑制作用,促使胞内域相互作用形成激酶活性并完成胞内域酪氨酸残基的磷酸化，从而启动信号转导通路。表皮生长因子受体（EGFR）EGFR基因突变状态是EGFR酪氨酸酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗晚期NSCLC最重要的疗效预测因子EGFR信号通路及靶向治疗机制NatureReview2007,7:169非小细胞肺癌中药物敏感相关的EGFR突变ASCO2011指南：考虑用EGFRTKI进行一线治疗的非小细胞肺癌患者应该进行肿瘤EGFR突变检测来确定适合一线使用EGFRTKI还是一线使用化疗药物治疗。ESMO2012指南：•进行个体化治疗决定前应有足够的组织材料进行组织学诊断和分子检测•在疾病进展时应考虑重新检测•应当系统分析EGFR突变状态——在晚期非鳞非小细胞肺癌患者组织中进行标准检测NCCN2014指南：对晚期非鳞NSCLC及不吸烟/小标本鳞癌的治疗强调了治疗前必须检测EGFR/ALK，并指出“多重/下一代测序项目应该包含这2个靶点的检测”指导临床基因检测NCCN更新很快EGFR突变和TKI疗效显著相关，尤其是19外显子缺失突变，21外显子突变（L858R、L861），和18外显子突变（G719X、G719）20外显子插入突变可能与TKI耐药相关TKI治疗耐药与KRAS突变及特定的获得性EGFR（T790M）有关EGFR突变类型与EGFR-TKI疗效关系主要用于非小细胞肺癌（NSCLC）FDA要求对拟采用易瑞沙、特罗凯等EGFR-TKI治疗的患者，进行EGFR基因突变检测EGFR-TKIDacicS.AdvAnatPathol2008;15:241-247.RielyGJ,etal.ClinCancerRes2006;12(24):7232-7241.MurrayS,etal.JThoracOncol2008;3:832-839.对EGFR-TKI的反应外显子突变分布频率EGFR-TKI有效率敏感18G719X4%56%19缺失45%81%21L858RL861Q40-45%71%耐药20T790MD770_N771insNPG6%外显子19，21突变为药物敏感突变类型检测靶标检测结果临床意义EGFRE18/19/20/21不突变野生型，肿瘤细胞信号正常转导，特罗凯/易瑞沙/凯美纳/阿法替尼疗效较低突变突变型，阻断肿瘤细胞信号转导，特罗凯/易瑞沙/凯美纳/阿法替尼疗效较高EGFR突变较易发生于亚洲人、女性、腺癌、不吸烟患者。最有效的是E19/E21突变，占总突变90%，E20为耐药突变。肺腺癌患者EGFR突变阳性率在高加索人约10%，在亚裔和我国均为50%左右EGFR突变患者使用吉非替尼反应率可达到71.2%，而野生型患者只有1.1%。EGFR野生型患者使用吉非替尼死亡风险增加185%。EGFR基因检测非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识，中华医学杂志，2015，95（46）：3721-3726NSCLC患者EGFR检测流程间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase，ALK)是靶向治疗的主要靶标。亚洲肺癌患者ALK重排阳性率约3%-13%EML4-ALK主要存在于腺癌中、轻度吸烟、年轻男性亚洲人、33%非EGFR、KRAS突变的NSCLC患者出现EML4-ALK突变ALK信号通路SasakiTetal.EurJCancer.2010;46:1773-80.ALK融合基因NCCN临床实践指南（非小细胞肺癌）推荐在使用靶向药前对ALK（融合基因）进行检测。NCCN临床实践指南EML4-ALK主要存在于腺癌中、轻度吸烟、年轻男性亚洲人、33%非EGFR、KRAS突变的NSCLC患者出现EML4-ALK突变，排他性强。EML4-ALK融合阳性NSCLC独立于EGFR、KRAS突变，中国阳性率为3%-11%；EML4-ALK阳性者并不能从EGFR-TKI靶向治疗中获益。EGFR突变与EML4-ALK融合互斥，大多数情况不同时发生克唑替尼对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%，ALK阳性者可以从克唑替尼的治疗中获得最大化的生存效益。检测靶标检测结果临床意义EML4-ALK基因融合不融合基因不融合，克唑替尼的疗效不佳融合基因融合，克唑替尼的疗效较好ALK融合基因检测当临床检测ALK阴性时，建议检测ROS融合基因和c-Met基因扩增，可预测克唑替尼的疗效大量临床实验结果表明，对于EML4-ALK基因融合阳性（ALK+）或ROS1基因融合（ROS+）或C-MET基因扩增阳性（MET+）的非小细胞肺癌患者可显著的从克唑替尼（Crizotinib）及色瑞替尼（Ceritinib）的治疗中获益FDA在药物生物标记物标签中明确要求，使用克唑替尼及色瑞替尼进行非小细胞肺癌治疗之前，应对患者ALK及ROS1基因融合状态进行检测检测靶标检测结果临床意义ROS1基因融合不融合基因不融合，克唑替尼的疗效不佳融合基因融合，克唑替尼的疗效较好C-Met基因扩增不扩增基因不扩增，克唑替尼的疗效不佳扩增基因扩增，克唑替尼的疗效较好LucFriboulet,Nanxin,etal.CancerDiscovery,2014,4:662-673MarcoGerlinger,LarryNorton,etal.NEnglJMed,2013,369:1172-73ROS/c-Met基因检测KRAS/BRAF/PIK3CA基因，发生突变患者使用EGFR单抗类药物治疗无获益KRAS基因，发生突变患者对顺铂+长春瑞滨的联合化疗无获益；且预后较差关于互斥性EGFR突变与KRAS突变互斥，同时突变的发生率1%KRAS/BRAF/PIK3CA结直肠癌结直肠癌检测靶点结直肠癌•确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测RAS、BRAF基因状态•所有转移性结直肠癌患者都应检测KRAS基因状态；只有KRAS野生型患者才建议接受EGFR抑制剂如西妥昔单抗（Cetuximab）和帕尼单抗（panitumumab）的治疗•一些KRAS/NRAS野生型的患者同样无法受益于靶向药物，野生型BRAF对爱必妥/帕尼单抗的有效性是必须的。结直肠癌大约有5-9%的患者发生BRAF突变。•EGFR不推荐作为常规检查项目《NCCN结直肠癌临床实践指南2015》《结直肠癌诊疗指南》（2015版）《结直肠癌KRAS基因突变检测专家共识》.中华病理学杂志,2012年;9:635-636.临床意义K-RAS信号通路K-RAS基因属Ras基因家族，正常时能调控细胞生长路径；异常时，导致细胞持续生长。K-RAS蛋白是EGFR信号传导中关键下游调节因子。K-RAS基因突变使结直肠癌患者对西妥昔单抗治疗产生耐药性。K-RAS信号通路HiroshiSoeda,HidekiShimodaira,etal.IntJClinOncol,2013,18:670-677K-RAS基因野生型，西妥昔单抗治疗中获益DeRoockWetal.LancerOncol.2010;11:753-762.K-RAS常发生密码子12、13、61的突变，其中以12密码子GGT→GTT最常见NCCN临床指南推荐：接受西妥昔单抗治疗前，进行K-RAS基因突变检测，可确定患者是否适合接受靶向治疗研究表明KRAS第12、13、61密码子和NRAS第61密码子的突变与西妥昔单抗、帕尼单抗及EGFR-TKIs的耐药有关检测靶标检测结果临床意义K-RAS12/13/61（7+1种体细胞突变）不突变K-RAS基因正常，未引起原发耐药，药物治疗效果好突变K-RAS基因正常，引起原发耐药，降低药物疗效K-RAS基因检测B-RAF基因在EGFR信号通路中于K-RAS下游的基因，编码MAPK通路中丝氨酸苏氨酸蛋白激酶，参与细胞周期调控。检测靶标检测结果临床意义B-RAFV600E不突变未引起原发耐药，药物疗效较好突变引起原发耐药，降低药物疗效B-RAF是MAPK的最强激活剂，40多种突变，15外显子1799T/A（V600E）最常见；多见于黑色素瘤（突变率40-60%）、结直肠癌、甲状腺乳头状癌、NSCLC（突变率0.5-4.9%，女性、肺腺癌患者）XingM,etal.JAMA2013;309:1493-501.B-RAF胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤检测靶点胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤•KIT的突变类型有4种，外显子9（8%），外显子11（65%），外显子13（1%），外显子17（1%）•PDGFR的突变发生在没有KIT突变的肿瘤中，有三种突变类型外显子12（2%），外显子14（1%），外显子18（8%）MarkLinch,JeroenClaus,etal.OncoTargetsandTherapy,2013,6:1011-1023YunZhu,IntJClinExpPathol,2014,7(7):4280-4285GIST的致癌基因•C-KIT、PDGFRα突变可预测伊马替尼疗效，C-KIT11外显子突变这疗效最佳•65～85%胃肠道间质瘤患者都有C-KIT第9、11外显子突变，优先检测•对GIST