CDA文档模板实施卫生部居民健康档案基本数据

©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.CDA文档模板GEHealthcare鲍永坚高级系统架构师GE医疗集团卫生部电子病历委员会技术工作组共同主席二〇一〇年五月二十五日实施卫生部居民健康档案基本数据集©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.提要•问题•CDA标准•文档模板•标准文档模板库•电子病历委员会CDA模板实现卫生部基本数据集的方法•重组基本数据元…文档模板在基本数据元中引入更多的结构©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.GEHealthcare问题：实现卫生部居民健康档案基本数据集的互操作传输©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.长期医疗卫生数据的收集和应用InpatientVisit,2006-06-21Physical,2003-01-05EDVisit,2005-07-08MaryJones978535421985-09-14只有语意互操作的数据才能支持智能应用统一的RHR…在任何需要的地方和需要的时候提供居民的健康信息，减少医疗错误数据平台…协同医疗服务，优化医疗资源的使用数据分析…统计分析，卫生和疾病监控，支持政府部门管控决策支持…疾病管理、临床医疗指导和规程、医疗安全和质量监督数据的累积…药物，临床问题、过敏和不良反应、临床检验、健康数据趋势©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.中国卫生部居民健康档案(RHR)基本数据集(BDS)标准•RHR基本数据集(BDS)…32个数据集o覆盖从医疗摘要到疾病管理32个主题o定义了RHR需要收集的数据元(1100+)o对每个数据元规定了唯一标识符(HRnn.nn.nnn)o数据值域的定义使用国家标准的编码系统（主要在管理领域）•BDS包括医疗卫生数据报告等管理需求o公共卫生服务、卫生统计报告o疾病预防和评估o二次使用•BDS并没有定义交换格式o数据元的平坦列表，而不是结构化的数据表达o数据类型和值域不够完整、严格•本质上，BDS代表了RHR数据的功能要求©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.卫生部RHRBDS概览疾病管理卫生和健康报告以及公共卫生监控预防和保健医疗摘要医学证明©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.BDS标准更多的细节…数据元的唯一标识符数据元基本上定义在一平坦列表中，数据元之间的关系主要靠它们的定义来推论只定义了最简单的数据类型数据元使用了标准编码系统©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.用CDA文档模板实现BDS数据集•ISO标准，已为国际间所接受和采用•同一份文档中支持纯文本和结构/编码化内容o直接展示给用户阅读o可以包括结构化、编码的数据供机器处理•国际上主要的标准开发组织已经开发出大量的CDA模板，并正在继续oHL7CDA实施指导(CCD,CDA4CDT,etc.)oIHEPCCXDS内容规范•开放和模块化的标准文档模板：为重用和扩展而设计o章节层次和条目层次（临床语句）的模板o现有的标准模板库已经覆盖了BDS的许多数据元©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.GEHealthcareHL7CDAR2标准©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.用CDARelease2文档交换BDS数据•ISO标准，已为国际间所接受和采用•CDA文档由两部分组成：文档头和文档体，均用RIM模型定义•表达成W3CXML文档•CDA文档的主要特征*：o持久（不变）性o可管理o具有支持认证的可能o包括临床内容的（医疗）场景o完整性o人可读性•与传输机制无关*:HL7CDAR2标准，第2.1节©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.HL7CDAR2–内部结构展示PatientAuthorInstituteServicetime::Structuredbody…sectionsectionsectionsectionsection…::::Non-structuredbodyCDA文档头:结构化、编码数据CDA文档体:两个文档体定义中选择一个Level2CDA定义章节模板ð简单显示（利用XML样式）Level3CDA可以利用条目模板创建结构化的章节文本内容ð支持文本内容的引入和解析Level3的条目模板也可以通过制定的编码体系表达编码的内容ð机器可处理的内容Level1CDA没有内容摸板，但文档头一直是结构化的编码的数据ð结构化的文档元数据CodedsectiontitleXMLnarrativecontent(text,lists,tables)::TextStructureEntryTextStructureEntryTextStructureEntryCodedSectionEntryCodedSectionEntryCodedSectionEntry©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.CDA文档示例Source:ThisexampleisduplicatedfromLioraAlschuler’spresentation“ClinicalDocumentArchitectureforCommonDocumentTypes”©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.CDAR2模型©2010GeneralElectricCompany–Allrightsreserved.CDAR2模型–一个简化了的展示SectionclassCode=DOCSECTmodeCode=EVNId:II[1..1]Code:CECWE[1..1]Title:ST[0..1]Confidentiality:CECWE[1..1]languageCode:CSCNE[0..1]ParentDocumentid:SETII[0..*]Code:CDCWE[0..1]ServiceEventid:SETII[0..*]code:CDCWE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]Orderid:SETII[0..*]Code:CDCWE[0..1]Consentid:SETII[0..*]Code:CDCWE[0..1]EncompassingEncounterid:SETII[0..*]Code:CDCWE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]dischargeDispositionCode:CECWE[0..1]locationtypeCode=LOCresponsiblePartytypeCode=RESPencounterParticipanttypeCodeTime:IVLTS[0..1]performertypeCodefunctionCodeCECWE00..1]time:IVLTS[0..1]dataEnterertypeCodetime:TS[0..1]authortypeCode=AUTfunctionCode:CECWE[0..1]time:TS[1..1]authenticatortypeCode=AUTHENTime:TS[1..1]legalAuthenticatortypeCode=AUTHENTime:TS[1..1]custodiantypeCodeinformationRecipienttypeCodeinformanttypeCodeparticipanttypeCodefunctionCode:CECWE[0..1]time:TS[1..1]recordTargetClinicalDocumentclassCode=DOCCLINmodeCode=EVNId:II[1..1]Code:CECWE[1..1]Title:ST[0..1]Confidentiality:CECWE[1..1]languageCode:CSCNE[0..1]setId:II[0..1]versionNumber:INT[0..1]StructuredBodyclassCode=DOCBODYmodeCode=EVNConfidentiality:CECWE[1..1]languageCode:CSCNE[0..1]ObservationclassCode=OBSmodeCodeId:II[0..*]code:CECWE[1..1]negationInd:BL[0..1]derivationExpr:ST[1..1]text:ED[0..1]statusCode:CSCNE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]priorityCode:CECWE[0..1]repeatNumber:IVLINT[0..1]languageCodeCSCNE[0..1]Value:ANY[0..1]interpretationCode:SETCECNE[0..*]methodCode:SETCECWE[0..*]targetSiteCode:SETCDCWE[0..*]SubstabceAdministrationclassCode=SBADMmodeCodeId:II[0..*]code:CECWE[0..1]negationInd:BL[0..1]text:ED[0..1]statusCode:CSCNE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]priorityCode:CECWE[0..1]repeatNumber:IVLINT[0..1]routeCodeCECWE[0..1]approachSiteCode:SETCDCWE[0..1]doseQuantity:IVLPQ[0..1]rateQuantity:IVLPQ[0..1]maxDoseQuantity:RTOPQ,PQ[0..1]administrationUnitCode:CECWE[0..1]ProcedureclassCode=PROCmodeCodeId:II[0..*]code:CECWE[0..1]negationInd:BL[0..1]text:ED[0..1]statusCode:CSCNE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]priorityCode:CECWE[0..1]languageCode:CSCNE[0..1]methodCode:SETCECWE[0..1]targetSiteCodeSETCDCWE[0..1]EncounterclassCode=ENCmodeCodeId:II[0..*]code:CDCWE[0..1]negationInd:BL[0..1]text:ED[0..1]statusCode:CSCNE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]priorityCode:CECWE[0..1]OrganizerclassCodemodeCode=EVNId:II[0..*]code:CDCWE[0..1]statusCode:CSCNE[0..1]effectiveTime:IVLTS[0..1]ActclassCodemodeCodeId:II[0..*]code:CDCWE[1..1]negationInd:BL[0..1]text:ED