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护士岗位精细化管理创新与实践北京协和医院吴欣娟国家对护理专业重视•护理专业成为一级学科•国家临床重点专科项目•优质护理：等级医院评审、国家优质医院•护士列为医药卫生急需紧缺专门人才——医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）优质护理示范工程带来快速发展优质护理服务改模式重临床建机制改模式：全面推行责任制整体护理重临床：护士贴近临床、贴近病人建机制：探索有效的护士激励机制岗位管理是人力资源管理的基础和核心1234根据岗位职责和工作标准绩效考核根据岗位测评和考核结果发放薪酬根据实际工作任务设定岗位根据任职资格聘用上岗人员5实现人岗最佳匹配最大化发挥作用实施护士岗位管理是优质护理的深化护理模式转变管理方式改革以实施责任制整体护理为切入点，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务患者满意以实施护士岗位管理为切入点，为护士配置、考核、分配、培训、晋升及发展建立激励机制护士满意实现医改总体目标：老百姓得实惠医务人员受鼓舞护士岗位管理主要内容岗位设置护士配置绩效考核职称晋升岗位培训岗位管理护士岗位管理在全国逐步推进•2011年《卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知》•2012年《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》卫生部高度重视卫生部确定22家“护士岗位管理”试点医院•全院床位数：1860张•全院护士数：1624人•总床护比：1:0.87•病房床护比：1:0.59•护理员：307人北京协和医院护理队伍概况•2012年底卫生部112所优质护理重点联系医院第三方满意度调查•护士满意度第一名•患者满意度第二名•获得“北京市优质护理服务示范医院”•成果获得中国医院协会科技创新奖三等奖优质护理工作持续进步020406080201020112012管路滑脱跌倒坠床给药差错护理质量持续改进17.5%24.2%7.7%优质护理得到医生高度认可•病情观察•病情掌握•服务态度•工作主动•护士知识•护士技术•医护配合•医护沟通医护关系护士能力责任落实工作态度•443名医生对护理工作满意度98.2%—2012.6调查结果护士自身工作满意度大幅提升•护理工作满意度80%94.8%（1293名护士）护士满意—2012.6调查结果发展空间患者认可护理管理福利待遇培训机会工作关怀建立护士岗位管理模式思路“从新手到专家”“FROMNOVICETOEXPERT”Benner护士进阶模式理论基础层级特点与职责N4专家护士理论与技能丰富，能运用革新的方法对病人进行切实有效护理N3精通护士理论与技能较丰富，能迅速准确分析处理预测病情变化，有领导能力N2称职护士熟练掌握多种技能，可综合运用知识技能为病人提供整体护理N1初级护士有一定经验，可独立按常规工作N0新手护士刚毕业护士，在上级护士指导下观察病人、收集数据、做出方案普通病房N2≥60%，监护病房N3≥60%建立护士岗位管理模式思路让护士的职业发展前景更加清晰临床岗位分级能力学历年资职称N1—N4N1-N4基本条件示意图≤3年护士＞3年护师≥8年主管护师≥12年副高及专科护士N4N3N2N1专家精通熟练成长层级与职称的关系•晋升关注临床表现及能力•加大职称在层级中的比例•逐步实现层级与职称接轨•N1：负责较轻病人护理（三级）•N2：负责稍重病人护理（二级）•N3：负责较重病人护理（一级）•N4：负责危重病人护理（特级）细化N1-N4工作内容不同层次护士的岗位职责护士层级分管患者病区管理专科护理质量控制护理教学护理科研N4重轻负责咨询持续改进督导主持N3承担指导协助指导参与N2协助特殊参与带教参与N1参与一般参与－－护士人力配置•根据岗位特点–工作量、技术难度、专业要求、工作风险•常用配置方法–床护比、护患比、医护比–工作量、工作时数国外护士配置：护患比•美国加州建议护士人力配置标准–ICU/CCU/NICU/产科分娩室护患比：1:2–手术室/麻醉恢复室/抢救室护患比：1:1–儿科病房/急诊/其他专科病房：1:4–一般内外科病房：1:5–精神科病房：1:6国外护士配置：护患比•英国国家保健医院–日间护患比：1:7.7–夜间护患比：1:10.7•澳大利亚–急性医院护患比：1:4-1:6–亚急性医院护患比：1:5-1:10–社区居家护理机构护患比：1:6-1:15我国护士配置标准护患比:白班每名责任护士负责≤8名患者实际床护比1：0.4ICU床护比1：2.5手术间床护比1：3客观存在的问题•护士群体:产假、病假、培训多•医院状况:某些医院加床数量多•患者病情:重病人多需要护士多以患者为中心实施动态管理护士人力动态管理措施•建立机动护士库–补充因病/产假/特殊任务/退休等缺编•兼职护士岗位：业余时间兼职，经济补偿•建立机动调岗机制–怀孕、喂奶、身体弱的护士–门诊岗位•实行弹性排班及人性化排班–个性化排班、假期轮休制…个性化排班案例•“五天工作制”•“四天工作制”•“三天工作制”患者安全征求意见公平公正以护士意愿为前提以上班路途和个人精力为基础精细化的病房分类•依强度/难度/风险要素35个条目，600余条医嘱•建立数学模型，与HIS系统全面对接•全院病房划分为3类6级分类工作量技术难度护理风险一类大高高二类中等一般一般三类偏低偏低偏低一类A级：MICU、ICU…B级：CCU、儿科、心外科、神经外科…二类A级：消化内科、骨科、胸外科、妇科…B级：免疫内科、乳腺外科、耳鼻喉科…三类A级：整形外科、眼科、皮肤科…B级：中医科、内分泌科…细化病房分类分级细化病房护士配置比例病房类别护士与患者配置比例一类A级2.5:1B级1.0-1.5:1二类A级0.45-0.5:1B级0.4-0.45:1三类病房0.4:1细化不同层级护士配置比例病房N1：N2：N3：N4一类A级1：3：4：2B级1：4：3.5：1.5二类A级3：4：2：1B级3.5：4：2：0.5三类A级4：3：3：0B级4：3：3：0•选、用、育、留息息相关–以临床需求为导向–以个人成长为目标–结合自身特点：年龄、学历、兴趣、特长–分层次、有计划、有重点护士培训指导思想员工发展育用留选为护士创造学习培训机会长期合作项目赴芬兰、台湾等境外培训，30-50名/年青年百人计划医院支付生活费，赴欧美3-6个月学习名额向护士倾斜，每年20-30名护士全员培训基金护理资助100余万，全年院内培训科研专项基金院内资助30-50万元/年，开题、成果评审护理培训中心投入200余万元建设护理培训中心管理培训通科培训专科培训教学、科研培训1234细化培训内容合理使用与全面培训并重基础护理、操作技能、人文知识专科护理、重症抢救、带教方法个案护理、循证护理、质控疑难问题、管理技巧、教学科研N4N3N2N1专科固定定向轮转理论与实践相结合的培训培训形式多样化培训形式集中讲授专题讨论个案查房情景模拟•院内培训–护理部分层大课–大科业务学习–病房小讲课不同层级培训重点不同全员培训重点放在院内•分专科：内科、外科、妇产科、儿科、五官科、手术室、供应室•分层次：N1层基础、N2层专科、N3及以上层危重症护理•分场次：3天，10场、方便临床分层晋级考试量化、细化护士晋级标准符合基本任职条件、培训达标申报、参加层级考试、通过通过同行评议等综合考评专科技能考试、竞聘答辩N4N3N2N1绩效考核是一支有力的指挥棒二挖掘问题一达成目标四促进成长三分配利益充分发挥绩效考核的作用困难和存在的问题指标不健全考核未落实沟通不畅通护士不配合认为故意刁难，有抵触情绪不知为何被奖励或扣罚，蒙在鼓里“老好人”评价不依事实变化不通知考核太宽泛N1-N4指标相同,未体现职责能力依据客观指标公开考核民主沟通有效绩效考核指标民主调研•护理部对科室层面考核•护士长对护士层面考核绩效考核指标内容全面层级表现工作量质量满意度要素难度临床岗绩效考核指标指标：具体、量化、对等、可及病房不同绩效不同层级不同方案不同层级不同系数不同不同层级护士奖金系数不同N4N2N1N31.51.21.00.8奖金系数升高多角度实施绩效考核•质量检查：正式与非正式•工作量记录：统计或HIS系统•患者满意度：第三方调查•同行评议：医护民主测评•关键事件：违纪、差错、护理并发症等•根据岗位性质、指标性质、标准性质绩效考核周期适宜周期半年每月一年绩效考核方案公开•绩效考核方案院内网公示•各病房绩效指标全院公示•考核结果与科室本人沟通考核结果与各种机会挂钩与评优、学习、晋升、晋级挂钩协和护理服务之星优秀护理教学老师优秀（总）护士长专科护士认证培训出国出境培训学习职称晋升现存问题•缺乏与临床工作的紧密联系–重考试、重文章•缺乏与能力、表现的紧密联系-熬年资关注的重点指标•护理病人数、质量•患者、同行满意度非护理岗位取消护理系列晋升资格落实评聘分开让干得好、干得多的护士前途好工作性质、风险度工作表现/工作能力护理人员职称聘任委员会•采取公开竞聘答辩•公布重点考核指标•针对性与专业性更强•熟悉每一位晋升人员•结果更加公平、公正•临床中更好发挥作用为护士职业发展搭建平台横向发展护理部主任总护士长护士长初级护士称职护士资深护士护理专家教学老师纵向发展护理改革任重而道远转变观念结合实际稳步推进逐步完善学习实践总结提高