农村居民健康档案表

1家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日2家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。3知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。户主签名：年月日…………………………………………………………………承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。工作人员签名：年月日（单位盖章）4户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案表1家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻12345678910与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2未婚；3离婚；4丧偶；9其他5表1（家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。6户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表2家庭成员主要健康问题目录主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题序号姓名发生时间主要健康问题名称7表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。8户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表3家庭社会经济状况表（村医填写）户属性1一般农户2五保户3贫困户4特困户5烈军属□/□居住面积1居住总面积：平方米；2人均居住面积：平方米房屋类型1土屋2茅屋3木屋4砖瓦平房5砖瓦楼房9其他□厨房使用方式1独用2合用3无□排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6纯水或桶装水9其他□/□燃料1液化气2煤3天然气4沼气5柴火9其他□/□/□/□厕所卫生厕所1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□非卫生厕所1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□垃圾处理1自行处理2垃圾箱9其他□家用电器1彩色电视2黑白电视3冰箱4空调5洗衣机6电脑□/□/□/□/□/□交通工具1摩托车2助动车3自行车4汽车□/□/□/□9表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。2、居住面积：按建筑面积填写。3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。10、家用电器：可多选。11、交通工具：可多选。10户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表4变更情况表（村医或者乡镇卫生院医生填写）变更事项变更日期与变更内容家庭成员记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：家庭社会经济状况记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：11表4（变更情况表）填写说明1、家庭成员变更:如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。2、家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。12姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案表1主要健康问题目录发生时间主要健康问题名称处理（治疗随访管理转诊）表1主要健康问题目录填写说明：参见家庭成员主要健康问题目录。13合作医疗证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□责任医生：建档日期：年月表2个人健康基本信息表(村医填写)姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话家庭住址省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）民族1汉族2回族3藏族4满族5维吾尔族6蒙古族7其他□职业1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员4渔业生产人员5水利设施管理养护人员6其他□婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5其他□文化程度1文盲半文盲2小学3初中4高中或中专5大专及大专以上6不详□救助方式1无保户2一类低保3二类低保户4烈军属证件号：□年人均纯收入1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上□医疗费用支付方式1城镇居民医疗保险2新型农村合作医疗3住院统筹4门诊统筹5其他□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史是否饮酒1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月6少于1天/月□常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒6其他□饮酒量12.5两/次以下22.5两/次以上(白酒)□是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，每次饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□饮水类型1自来水2井水3泉水4窖水5河水6其他□做饭的主要燃料1柴火2煤3煤气或天然气4电5其他□厕所类型卫生厕所1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□非卫生厕所1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□有无残疾1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9其他残疾残疾证编号：□/□/□/□/□/□/□14表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明一、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9□□□□□□□□□□□□□□□□□□123456789101112131415161718（省市县乡或镇村组户户内人员）4、建档信息：建档人是责任村医本人。二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。153、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、民族：在“□”内填写序号6、职业：GB/T6565-1999职业分类与代码1种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。2林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。3畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。4渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。5水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。9其他：指未列入上述职业类别者。7、婚姻：1已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。2未婚：指建档之前从未结过婚的人。3离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。4丧偶：指配偶去世未再婚的人。9其他：其他未列入上述婚姻类别者。8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：1文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。2小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。163初中：初中毕业、肄业及在校学生。4高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。5中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。6大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。9、救助方式：填写时要确认相应证件号。10、年人均纯收入：在“□”内填写序号，指全年人均纯收入。11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、住院统门诊统筹及其他，可以多选。12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。13、饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1