内镜室操作规范

太康县人民医院内镜室技术操作规范目录1、胃镜检查2、肠镜检查3、胃肠息肉摘除术4、上消化道异物取出术5、内镜黏膜下剥离术6、内镜下食管狭窄扩张术一、胃镜检查【适应症】(1)凡是可疑上消化道疾病，临床又不能确诊者均可做胃镜检查。(2)不明原因的上消化道出血可行急诊内镜检查。(3)对X线钡餐检查不能确诊者或可疑有病变者可行内镜检查。(4)需要随诊的病变，如溃疡、萎缩性胃炎。(5)需要内镜进行治疗者，如息肉切除、激光止血等。(6)辅助诊断肝、胆、胰腺疾患或阻塞性黄疸。(7)胃镜下可行息肉摘除，小的肿瘤切除，止血等治疗。【禁忌症】(1)严重心脏病：如严重心律失常、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。(2)严重肺部疾患：如呼吸衰竭不能平卧，哮喘发作期。(3)精神失常不能合作。(4)食管、胃、十二指肠穿孔急性期。(5)急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。(6)腐蚀性食管损伤的急性期。【操作步骤】术前准备：空腹6-8小时。胃镜插入前准备：检查送气送水，大小扭，病人左侧卧位位，头适度后仰。胃镜的插入：送镜，轻轻下压大扭，看到梨状窝后（多取左侧），再上推大扭，并有略微内旋的动作，右手轻轻送镜子。即可看到食道在视野正中。食道胃接合部：进入食道入口后，送气，一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在，一边慢慢送镜，保持镜头于食管正中。胃窦部：进入胃内后，尽量减少送气，通过胃体到达胃窦。通过胃体时，左手为水平位，到达胃角附近时，左手竖起变为垂直位，同耐下压大扭，继续进镜。十二指肠球部：面对幽门，左手仍垂直位，调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可，看到幽门开放后进入。进入十二指肠后，进入球部稍微送点气使其伸展，观察十二指肠球部。十二指肠降部：左手用力下压大钮，同时左手内旋，甚至上身也顺时针方向转动，右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插，所以在球部有溃疡或变形时，要十分注意。胃窦：慢慢退镜到幽门前庭部时，调节大小扭，稍稍往前送镜，观察胃窦。胃角：大幅度下压大扭，镜身继续后退，看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧，内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样下压大扭，都没有看刭胃角，也可先放弃，最后检查时再次尝试。从胃角直上到胃体下部小弯侧，继续后退，越过胃角看到胃体下部小弯侧，此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁（左手外旋或内旋），观察。继续后退，观察胃体中部小弯侧；继续后退，观察胃体上部小弯侧。贲门部正面（反转）：下压大扭，左手180度内旋，看到贲门部正面，此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。胃底（反转），略微放松下压大扭，充足送气，观察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜，胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。贲门部小弯侧，再次用力下压大扭，左手略外旋，镜身位置亦发生变化，观察贲门小弯侧。胃角对侧大弯：用力下压，左手180度外旋，回复到原来位置，然后松开大小左右螺旋，送镜至胃角对侧，开始检查。首先观察胃角对侧大弯，然后向后退镜，观察胃体下部中部上部的大弯，左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时，将胃内空气吸引。最后退镜时再次检查食道，有无遗漏病变。二、肠镜检查【适应症】(1)原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血，怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者。(2)钡灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明确病变性质者。(3)转移性腺癌，寻找原发病灶者。(4)溃疡性结肠炎、克罗恩等病的诊断与随访。(5)做止血、息肉摘除等治疗。(6)大肠癌高危人群普查。(7)大肠癌及大肠息肉术后复查等。【禁忌症】(1)肛门、直肠严重狭窄、肛周脓肿、肛裂。(2)急性重度结肠炎，重度放射性肠炎。(3)精神失常不能合作。(4)腹腔内广泛粘连者。(5)癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者。(6)急性弥漫性腹膜炎。(7)严重心肺功能衰竭、严重高血压、脑血管病病变。(8)严重腹水、妊娠妇女。【操作步骤】（单人）：术前准备：术前12小时口服259硫酸镁，应用2500ml纯水，术前6小时口服20%甘露醇250ml。检查肠镜送气、迭水孔道，检查大小扭是否在自由状态。将润滑油擦拭镜身，和受检者肛周。通过肛门进入直肠后，稍打气，观察肠壁，在进入降结肠之前可以通过旋转镜身来代替小扭，在进入降结肠之前，要适时拉镜，避免肠襻的形成。再循腔进镜，至回肠末端。在镜身自由度不佳时要适时拉镜，避免成襻。肠腔内容物要充分吸引，冲洗，以保证视野的清晰，在进镜时要有足够的时间去观察肠壁，避免进镜对肠壁的损伤在推镜时误判为肠壁本身的疾病。四、胃肠息肉摘除术【适应症】内镜明确诊断为胃息肉。【禁忌症】(1)严重心脏病：如严重心律失常、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。(2)严重肺部疾患：如呼吸衰竭不能平卧，哮喘发作期。(3)精神失常不能合作。(4)食管、胃、十二指肠穿孔急性期。(5)急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。(6)腐蚀性食管损伤的急性期。(7)凝血障碍性疾病。【操作步骤】(1)常规胃肠镜检查，找到息肉。(2)按息肉的形态分型为山田I、II、ⅡI、Ⅳ。根据不同的形态和息肉的大小选择不同的处理方式。对于直径小于0.5cm的山田I、II息肉选择热探头电凝的方式，对于直径大于0.5cm的山田I、II或者饪何直径的山田ⅡI、Ⅳ型息肉选择圈套器高频电切除。对于电切息肉之前要求阻断血流5-20秒。术后观察创面，对于粗蒂息肉要求钛架根部结扎。五、上消化道异物取出术【适应症】(1)急诊内镜取异物尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。(2)择期内镜取异物对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排出可择期行内镜取舁物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。【禁忌症】(1)估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者；(2)某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者；(3)吞入用塑料、橡皮包装的毒品者；(4)内镜检查有禁忌证者。【操作步骤】先进行常规内镜检查，确定异物的位置，位于胃底黏液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净胃内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物(1)长条形棒状异物：如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用圈套器套住一端(不要超过1cm)取出。(2)球形异物：如果核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物器取出较方便。(3)长形锐利异物：如张开的安全别针、缝针、刀片等，应设法使异物较钝的一端靠近内镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出。避免损伤消化管。(4)食物团块及胃内巨大结石：食管内的食物团块应设法将其捣碎，或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。六、内镜黏膜下剥离术【适应症】（一）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。（二）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（三）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等。【禁忌症】（同胃肠息肉）【操作步骤】内镜确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于贲门区，进行碘和美蓝双重染色；位于胃或直肠，进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。应用微探头超声内镜(EUS)确定病变位于黏膜层。当病变位于黏膜层时，于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口，用IT刀进行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血，若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。七、内镜下食管狭窄扩张术【适应证】1．食管化学烧伤后狭窄、反流性食管炎致消化性狭窄、手术后吻合口狭窄、先天性狭窄（食管蹼）等器质性狭窄。2．责门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等功能性狭窄。3．食道癌放疗后狭窄，晚期食道癌或治疗后复发。4．患者贪管支架置人术前。【禁忌证】1．食管烧伤后急性期3周内，由于食管壁炎症、坏死，易穿孔。2．食管重建术后3周内的吻合口狭窄，多为炎症引起而未形成瘢痕者。3．已知或怀疑有食管穿孔时应慎重。4．食道癌、童门癌等恶性病变所致的梗阻不宜单纯扩张，否则可能因炎症水肿而加重梗阻。【操作方法】（一）硬质扩张器扩张法1器材(1)无导丝硬质扩张器：经金属食管镜，以硬质扩张器（弹性树脂、金属或其他物质制成的扩张器）通过狭窄区进行扩张，使用这些方法穿孔的并发症发生率高，且患者痛苦，目前己很少使用。(2)带导丝硬质扩张器：Savary_扩张器。2．操作过程(i)术前准备：常规行血液出凝血时间检查，并行食管吞钡检查，以明确狭窄的形态、部位和长度，有利于选择扩张器的大小。术前4小时禁食，避免术中发生呕吐胃内容物而误人呼吸道。术前30分钟行咽部表面麻醉，肌注哌替啶1～2mg／kg(或安定10mg)、阿托品0.Smg(或654-210～20mg);亦可采用全身静脉麻醉。不合作的小儿可给予肌注氯胺酮6mg/k，以后根据手术需要追加药量，总量可达15mg。术前详细向患者说明治疗经过，取得患者的主动合作。(2)操作步骤：先在肉镜下详细窥测食管狭窄的位置及狭窄的程度，将导丝经内镜活检孔送达食管狭窄部并通过之，退出内镜，将导丝留在食管腔内。根据食管狭窄的程度选择扩张条的大小，将导丝穿入扩张条前端的中央7L道，沿导丝把扩张条推送到狭窄部进行扩张，从小号到大号依次进行。将可扩张的最大径扩张条停留在狭窄段食管腔内5～10分钟，最后将其与导丝一齐拔出。(3)术后处理：术后观察2～4小时，注意有无血压改变或胸痛等急性并发症的症状。术后适当给予口服抗生素预防感染，对于胸下段食管跨贲门的狭窄适当给予抗酸药。有食管出血的患者可给予口服止血药。扩张后2小时，先饮水无呛咳后，当日可进流质或半流，次日可逐渐过渡到进普食，进食时应细嚼慢吞，以免因狭窄未完全扩张而引起食物嵌顿。需多次扩张者，两次扩张间隔以1～2周为宜，随访时间至少达最后一次扩张后3个月。