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2020年终医疗质量检查考核标准检查目录检查内容工作要求检查办法（1）现场查看医务科工作条件科长任命文件及其专业、职称和到岗时间（2）随机抽查1个月质控台账（按照浙邦医字〔2019〕9号文件执行）评分标准无专职医务科长的扣3分，属非医学专业扣2分；符合预备要求的医务科长，但超过7月31日以后入职的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以合同和工资发放时间为准）无专职质控或也未指定2-3名科主任定期质控扣1分；质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分存在的问题得分医务科、质控科（可由医务科兼），专职1-3人，主任必须由临床医学专业或从事（1）医务科、管理岗位5年以上的其他卫质控科人员生技术专业中级（含中级）设置及工作以上职称的人员担任（下文情况前已入职主任岗位达半年以上并能胜任质控工作者，职一、组织称标准可适当放宽）;机构质控常态化（10分）（6分）成立以CEO为主任的医疗质有文件成立得2.5分，少（2）各类专量和安全管理委员会，及其现场查阅档案、一个应设的专委会扣0.5业委员会及他各类专业委员会，每季召文件及资料（突分，专委会会议少召开一其会议记录开一次会议，会议记录完整击造假判0分）次扣0.25分（4分）存在三级查房架构不全科室扣1.5分；三级查房未落实的病历，每少一次扣随机抽查2个科0.2分；病历中少3次以上（1）三级查认真执行三级查房制度室各5份病历；上级医师查房记录每份扣房制度（5分）查三级查房等制2分；病程记录满页未打印度是否落实每页扣0.1分；上级医师查房未签名，每少一次扣0.1分1二、医疗质量（33分）定期组织院、科两级疑难病（2）疑难病例讨论（每季度至少一次）例讨论制度（2分）认真执行院内多学科、科间（3）会诊制会诊制度度（2分）严格执行危重患者抢救制度，工作流程、抢救记录及时、规范完整，药械准备齐全（2分）（4）急危重患者抢救制科室人员配备情况检查近3度个月的急诊科排班表，并检查在岗情况。（2分）院内急诊会诊随时到场（2分）（5）术前讨严格执行术前讨论制度论制度（5分）1讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论查阅1个科室及记入病历，每缺一次讨论医务科的讨论记扣0.5分；2讨论了但主录情况持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次扣0.25分；普通会诊24小时内完成，并有会诊记录，会诊意见查阅3份会诊病记入病程录中，每份1分，历的相关记录，会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣0.2分；超时会诊一次扣0.5分查抢救流程、记录，急诊科或1个临床科室随机有抢救的流程，药械齐备，抽查；抢救器械抢救有记录，每发现一项和药品是否齐不合格扣0.5分全，品种、数量是否符合规定有急诊科的单位，必须有执医排班表；另有患者就医完善的登记，时间精确现场检查到时、分，每项各1分，发现不合格处，按比例扣除模拟通知会诊，计算时间，现场检查十分钟内得分，超出时间不给分每少一次扣1分；讨论记随机抽查5份手录时间比手术谈话签字时术病历（包括在间晚的每份扣1分，发现院、出院病历）一处不规范扣0.1分2抽查死亡病案是（6）死亡病否在规定时间内未完成每份扣1分，未按严格执行死亡病例讨论制度例讨论制度完成死亡病例讨时完成扣0.5分，内容不（3分）论，讨论内容记规范每处扣0.2分录是否规范严格执行值班和交接班制度；交接班记录规范、完整。（7）值班和每月按集团[2019]9号文件交接班制度要求检查2次（3分）查医院总值班交接班记录；医务科每月的检查科室值班情况的台账；抽查1-2个科室交接班记录是否完整齐全无总值班扣0.5分，无总值班记录扣0.5分，医务科无临床科值班情况检查登记扣1分；科室交接班记录每少一次扣0.2分，内容不完整每处扣0.1分有计划及考卷，每半年年查“三基”培训至少1次，无培训资料，（8）“三基”定期组织“三基”培训、考计划、资料、考扣2分，无已考核试卷成培训、考核核制度（4分）核试卷绩扣2分；每少一次扣1分是否有自身医院严格遵循相关制度，分级合没有不得分；不完善扣0.5的抗菌药物分级理使用（2分）分管理目录（9）抗菌药医师及药师是否医师、药师严格按照《抗菌物分级管理经过培训取得抗未分级使用的，不得分；药物临床应用管理办法》分制度菌药物处方权及未取得资质开具处方的扣级使用抗菌药物及获取相应调剂资格，是否1分，非抢救生命的越级使处方权及调剂资格存在非抢救生命用的扣1分（2分）的越级使用情况查有无相关制无责任追究制度扣1分，医疗安全责任追究制度健度；查医疗纠纷有制度未追责扣1分；每（1）管理、全；严格医疗差错事故登记（事故）发生次发生一次5千元以上医疗追责制度数、及其处理情团队差错事故并由财务支报告制度（3分）况付了赔偿的扣0.2分3（2）临床用血管理三、医疗安全（26分）严格按照《医疗机构临床用血管理办法》执行（2分）除急诊用血外，临床用血申请及审核是否按规定进行审核（2分）输血前的输血兼容性检测管理（2分）查医务科、检验科是否有临床用血的组织架构、血液管理制度、临床合理用血管理制度。查输血病历是否进行审批；审批是否规范；病历中有无输血的前、中、后记录是否开展了ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血前感染性标志物的检查，有输血史的和短期内要多次输血的应开展不规则抗体筛查查医院质控科（医务科）资料，随机抽查1个科室无严格的用血管理、登记制度不给分，登记有差错扣1分未审批不得分；审批不规范扣1分；病历中无输血记录扣1分，每少一次扣0.5分查输血兼容性报告内容是否100%完整，是否按检查要求执行，每少一项扣0.5分（3）质量安全管理及查对制度（4）麻、精药品的管理（5）手术管理定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查、点评；查对制度的落实情况按浙邦医字[2019]7号文件第十条规定执行（2分）麻、精药品管理规范，空安瓿回收、销毁等程序规范，资料保存完整，按集团有关文件规定落实（3分）严格执行手术分级管理及手术安全核查制度（2分）每季度至少有一次培训和检查结果点评，少一次扣1分，查对制度落实不到位的扣1分管理、登记、销毁程序每现场检查，查阅发现一处（次）不规范扣1资料分。麻药数量出现误差，该项不给分抽查1个手术科手术分级管理、手术安全室，查是否严格核查制度执行情况，发现执行一处未落实扣0.5分4（6）医疗差错事故处理情况（7）危急值报告四、依法执业（8分）（1）医务人员是否依法执业查5份手术病历二次手术情况（首次失败的存在二次手术每例扣1分；（二次手术、切手术）；I类手术切口感染情I类切口感染每例扣0.5口感染病历必况（3分）分查）赔偿金额与扣分（按次扣分）：1万元以下，扣0.2分；1-3万，扣0.4分；3-6严格按照诊疗规范开展诊疗查阅相关登记资万，扣0.6分；6-10万，活动，预防医疗差错事故的料（按集团财务扣0.8分，10-20万，扣1发生支付账为准）分；20-30万扣1.3分；（4分）30-60万以上扣1.5分，60-80万扣1.8分；80万以上扣2分；查阅检验科和临报告流程不健全扣1分，危急值报告流程是否健全，床科室《危急值报告不及时扣1分，发现登记是否及时完善报告记录本》及登记存在不规范每处扣（2分）《危急值接获登0.2分记本》查临床及辅助科室上岗医生是否无证、执助人员直接安排持证上岗；抽查值班的每发现一名扣1分；医生科室排班严格依法执业，持证上岗按病区每病区3名执医参表、病历医嘱签加值班，全院每少一人扣（5分）名及在医教科登0.1分（按医院实际在册人记的信息；医疗员计算）相关措施落实是否到位随机抽查医务人每缺考一人扣0.3分；每（2）核心制核心制度，做到人人知晓员10名笔试核张答卷回答少于12项的，度知晓程度（3分）每少一项扣0.1分心制度名称等5门诊病历规范书写，表述完抽查3份（1）门诊病整，无缺项查合格份数历（2分）查合格率（%）每出现一份不合格病历扣0.5分；表述不完整、有缺项的每项扣0.1分随机抽查3份甲级率小于90%，按每少（2）运行病90分以下为不合格病历查合格份数5%扣0.2分；每出现一份历（6分）查合格（甲级）不合格病历扣1分率（%）五、病历文书书写（23分）1病案质量90分以上为甲级病历；80-89分为乙级病历；80分以下为丙级病历甲级率大于90%（10分）（3）归档病案2首页质量及首页编码首页填写错项或漏项者，确保首页完整性和准确性；随机抽查5份，每处扣0.1分；编码准确疾病编码选择准确率≥90%每份1分率＜90%者，每低一个百分（5分）点扣0.2分随机抽查5份甲级份数乙级份数丙级份数甲级率（%）甲级率小于90%，按每少5%扣0.2分；每出现一份丙级病案扣2分6