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临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）【科】总分：检查人员：检查时间：分考核项目值科室有由符合资质的人员组成的医疗质量与安全管理小组，定期开展科室医疗质量与安全组织、管理质量评价活动（医务科不定期参加3科室科室质控会议）。各项制度、预案健全。相关人员按时参加各类质量管理工作会议，按要求完成指令性任务。各级医师完成医师执业注册、并在依法执业管理规范诊疗行为本院获得处方权授权方可独立行2医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范和操作指南。及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范，及时培训。医疗制度知晓情况医疗规章制度三级医师负责制查房制会诊制4度医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定。严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级3把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣分/项执行不到位扣分/项会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求质管小组未按要求认真履行职责，质管工作未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/项（连续3个月未按时完成记录该项不得分）；质管工作记录有缺陷扣分/项；各类质量管理工作会议缺会1次扣分；临时指令性任务未按时按质完成扣分/次，超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分（该项考核结果同时计入科主任年度绩效考核中）发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订后未在1周内及时进行科内培训1次扣1分。现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣分/题/人，掌握不全扣分/题/人得主要考核内容评价方法扣分原因分130度疑难、术前及死亡病例讨论及时进行，做好记录。科室排班应符合规定要求，值班人3员坚守岗位，执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2分/人；交接班记录缺陷扣分/项；本制度其他要求执行不到位扣1分/项无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取措无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例分病例讨4论制度值班、交接班制度危急值报告制度班记录。严格执行危急值报告制度，不得瞒3报、漏报、延迟报告或延误处置，病程记录按要求书写，有相应分析施导致不良后果者本项不得分严格执行医疗技术临床应用管理规发现1例违规者此项不得分医疗技3定，经准入后才能进行相应资质的术应用操作。医患沟通及知3情告知制度病情评3执行患者病情评估管理制度。估制度急诊重症患者2转出转入其他医按要求执行本考核表未列举的其他疗制度/规定严格掌握输血适应症和禁忌症，进临床输血管2行临床用血前评估和用血后效果评理价，执行临床输血管理相关制度。分/例；制度执行不到位扣分/例无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣12医疗管理制度或规定。位扣分/例未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到出相关规定。及时转科，每例扣1分严格执行医院急诊重症患者转入转转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定例情同意，做好医患沟通，维护患者合法权益。未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣分/在病情、诊疗（手术）方案、风险、费用、临床实验等方面执行患者知未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例未按时整改缺陷每项扣分；凡出现丙级病历按照《广西壮族自治区医疗机构病住院病历书5历书写与管理规定》及医院相关规写定要求规范书写病历。者扣2分/例按照单病种或急诊重点病种质量指单病种或急标进行管理，并按时、按质完成填诊重点病种管理结。扣1分/次。2报，并能按期进行统计、分析和总每例扣分；未能按期进行统计、分析和总结理扣分/例，未按时或按质完成单病种填报未规范开展单病种或急诊重点病种质量管分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进或质量追踪被评为不合格病历者此项不得按照临床路径实施方案进行科室临床入组率或完成率每降低1%扣分；无表单扣1路径病种管理，规范完成临床路径表临床路径管3单及患者告知，定期对相关数据进理行汇总分析。并在病程记录中记录患者入径、退出、变异的情况。行汇总分析扣2分，分析不全扣分/项，病程记录相关内容不完善扣分/例1分/例，告知书缺陷扣分/例；未对数据进分/例，表单填写缺陷扣分/例；无告知书扣医务科、投诉管理部门等根据纠纷、确认为医方过错者扣2分/例；,服务态度差医疗安全4投诉等情况共同评价。医德医风等导致的纠纷扣1分/例6党办根据科室医德医风情况评价。评价结果每月由党办报医务科科室成立考核领导小组，有培训计无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、每次扣1分，业务学习缺1次扣分培训学习2划，完善培训考核登记，每月定期组织业务学习。质量指标40按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。