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中国胃食管反流病共识意见一、定义胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)系指胃内容物反流人食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。二、GERD的分类及其定义GERD可分为非糜烂性反流病(non．erosiverefluxdisease，NERD)、糜烂性食管炎(erosiveesophagitis，EE)和Barrett食管(Barrett'essophagus，BE)三种类型，也可称为GERD相关疾病。Fass等同认为GERD的三种类型相对独立。相互之间不转化或很少转化，但有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。NERD系指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BE和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准．根据内镜下食管病变的严重程度分为A—D级同。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。在GERD的三种疾病形式中，NERD最为常见，EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联和进展的关系需作进一步研究。三、反流症状群与反流相关的症状称为反流症状群。典型和常见的反流症状为烧心和反流，其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，此外还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。烧心系指胸骨后烧灼感。反流系指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。反流相关症状对患者的生活质量产生明显负面影响时称为不适症状。如没有产生负面影响，则不作为GERD的诊断依据。一周中》2d有轻度症状或一周中1d有中、重度症状即可认为是不适症状。在临床实践中。是否作为不适症状应由患者自己决定。四、患病率GERD是常见疾病。全球不同地区患病率亦不相同。西欧和北美GERD症状的患病31.3%率(至少每周一次烧心和(或)反流)为10%〜20%。法国一项全国范围的调查发现的人曾发生过GERD的典型症状。7．8％每周至少发生一次GERD的典型症状。西班牙一项大规模流行病学调查显示GERD的患病率为15%。美国一项全国范围的调查发现GERD的患病率为14%。瑞士的调查发现成人反流性疾病的患病率为17.6%。亚洲报道的GERD患病率各不相同，但通常较低。日本GERD症状的患病率约为6.6%。韩国社区居民GERD症状的患病率为3.5%。新加坡社区居民GERD症状的患病率为10.5%。中国广东社区人群研究调查了3338人，发现每周有烧心症状的患病率为6.2%。北京和上海两地同时进行的人群调查结果显示GERD的患病率为5.77%。亚洲国家的资料显示内镜检查对反流性食管炎的检出率为3.0%〜5.2%。李兆申等回顾总结了14年问近13万例接受内镜检查的病例，结果显示反流性食管炎的内镜检出率为2.95%。胡兆元等回顾总结了10年间5万例接受内镜检查的患者，结果显示反流性食管炎的检出率为4.1%。提示反流性食管炎的检出率正逐年升高。五、危险因素[25-33]国内外资料显示GERD发病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、体重指数(BMI)增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史第1页等。六、发病机制和损伤因素GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下降，主要表现为食管下括约肌压力(LESP)降低、一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过度等。GERD的主要损伤因素为过多的胃内容物(主要是胃酸)反流入食管，引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可造成食管黏膜损伤。七、GERD的诊断1•根据GERD症状群作出诊断：①有典型的烧心和反流症状•且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据，临床上可考虑为GERD。②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相哮喘。③如仅有食管外症状，但无典型的关或可能相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、烧心和反流症状，尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。2•上消化道内镜检查：由于我国是胃癌和食管癌高发国家，因此已广泛开展内镜检查。对拟诊患者一般先行内镜检查，特别是症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者，或患者自身希望行内镜检查时。上消化道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；有助于NERD的诊断。与先行诊断性治疗相比，先行内镜检查能有效缩短诊断时间。研究证实有反流症状的GERD患者可能间断性地出现食管黏膜破损，大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。3•诊断性治疗：对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已被证实是行之有效的方法[371。建议服用标准剂量PPI:—日两次，疗程1〜2周。服药后如症状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断：如症状改善不明显。则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD•同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系。是反流相关的检查。行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。PPI阴性有以下几种可能：①抑酸不充分；②存在酸以外因素诱发的症状：③症状不是反流引起的。PPI试验具有方便、可4.胃食管反流证据的检查①X线片和放射性核素检查：传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等。并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断有互补作用。但敏感性较低。放射性核素胃食管反流检查能定量显示胃内放射性核素标记的液体反流，胃食管交界处(EGJ)屏障功能低下时较易出现阳性结果，但阳性率不高，应用不普遍。②24h食管pH监测：24h食管pH监测的意义在于证实反流存在与否。24h食管DH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗的反应，使治疗个体化。其对EE的阳性率＞80％，对NERD的阳性率为50％〜75％。鉴于目前国内食管pH监测仪的应用仍不够普遍，一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否存在反流时应用24h食管pH监测。5•食管测压：食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映EGJ的屏障功能[心矧。在GERD的诊断中，食管测压除帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和预测手术外还能预测抗反流治疗的疗效和是否需长期维持治疗。因而，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是对治疗困难者。6．食管胆汁反流测定：部分GERD患者的发病有非酸性反流物质因素参与。特别是与胆汁反流相关。可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及其程度。但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反流同时存在，且抑酸治疗后症状有所缓解，因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。7．其他：对食管黏膜超微结构的研究可了解反流存在的病理生理学基础；无线食管pH测定可提供更长时间的酸反流检测：腔内阻抗技术的应用可监测所有反流事件，明确反流物的性质（气体、液体或气体液体混合物），与食管pH监测联合应用可明确反流物为酸性或非酸性以及反流物第2页与反流症状的关系。八、NERD目前尚无足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程。但有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。NERD主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流。患者以烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜破损，可作出NERD的诊断。内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除EE或BE以及其他上消化道疾病，如溃疡或胃癌。便携式24h食管pH监测可测定是否存在病理性酸反流.但仅约50%75%的NERD患者达到阳性标准。结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关．症状指数系指与酸反流（pH4）相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例，超过50%为阳性。PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法。PPI治疗后，烧心等典型反流症状消失或明显缓解提示症状与酸反流相关查无食管黏膜破损的证据.临床可诊断为NERD。，如内镜检症状不典型的NERD患者，如上腹痛、腹胀、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等，需行与反流相关证据的检查，明确症状与胃食管反流的关系。NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马川标准，功能性烧心的诊断标准为患者有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据，如①内镜检查无食管黏膜损伤，且②24h食管pH监测示食管酸反流阴性或③症状指数50%。PPI试验阴性提示烧心症状与酸反流的关系不密切。并非GERD，但因其特异性不高，故阳性结果不能排除功能性烧心。九、BE1.起症状，临床主要表现为临床表现：BE本身通常不引GERD的症状，如烧心、反流、胸骨后疼痛、吞咽困难等。但约25%的患者无GERD症状，因此在筛选BE时不应仅局限于有反流相关症状的人群，行常规胃镜检查时，对无反流症状的患者也应注意有无BE存在。2.BE的诊断：BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检结果。如内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为食管鳞、柱状上皮交界处构成的齿状BE。内镜表现：明确区分鳞、柱状上皮交界（SCJ）和EGJ对识别BE十分重要。①SCJ内镜标志：为Z线。②EGJ内镜标志：为管状食管与囊（或）食管下端状胃的交界处，其内镜下定位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘和纵行栅栏样血管末梢。③BE内镜下典型表现为EGJ近端出现橘红色柱状上皮，即SCJ与EGJ分离。BE的长度测量应从EGJ开始向上至SCJ内镜下亚甲蓝染色有助于对灶状肠化生的定位，并能指导活检。病理学诊断：①活检取材：推荐使用四象限活检法.即常规从EGJ开始向上以2em的间隔分别在4个象限取活检；对疑有BE癌变者应向上每隔1gm在4个象限取活检；对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄和其他腔内异常者，均应取活检行病理学检查。②组织分型：贲门腺型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺。但无主细胞和壁细胞。胃底腺型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞。但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小，此型多分布于BE远端近贲门处。特殊肠化生型：化生的柱状上皮中可见杯状细胞为其特征性改变。BE的异型增生：①低度异型增生(lowgradedysplasia，LGD):由较多小而圆的腺管组成，腺上皮细胞拉长，细胞核染色质浓染，核呈假复层排列，黏液分泌很少或不分泌。增生的细胞可扩展至黏膜表面。②高度异型增生(higradedysplasia，HGD)：腺管形态不规则，呈分支或折叠状，有些区域失去极性。与LGD相比，HGD细胞核更大、形态不规则且呈簇状排列，核膜增厚，核仁呈明显双嗜性，间质无浸润。3．BE分型①按化生柱状上皮长度分类：长段BE(1ongsegmentBarrett'SesophagusLSBE)指第3页化生柱状上皮累及食管全周，且长度3cm;短段BE(shortsegmentBarrett'Sesophagus，SSBE)指化生柱状上皮未累及食管全周，或虽累及全周，但长度3cm。②按内镜下形态分类：可分为全周型(锯齿状)、舌型和岛状。③按布拉格C&M分类法进行记录[5o]：C(circumferentialmetaplasia)代表全周型化生黏膜长度，M(maximalproximalextentofthemetaplasticsegment)代表化生黏膜最大长度。如C3-M5表示食管圆周段柱状上皮为3cm.非圆周段或舌状延伸段在EGJ上方5cm:C0-M3表示无全周段化生，舌状伸展为EGJ上方3cm。4.BE诊断的记录内容①形态学分类(全周型、舌型和岛状)：②长度③组织学类型；④异型增生及其程度；⑤合并症(糜烂、溃疡、狭窄、出血)。目前国际上对BE的诊断存在两种见解：①只要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代诊断为BE。②只有食管