·标准·方案·指引·新生儿转运工作指引2017版

发育医学电子杂志2017年10月第5卷第4期JDevelopmentMed，Oct2017，Vol.5，No.4·193··标准·方案·指南·新生儿转运工作指南（2017版）中国医师协会新生儿科医师分会　孔祥永　封志纯　李秋平　常立文　陈超　陈倩程秀永　丁国芳　冯琪　付雪梅　高喜容　何少茹　何振娟　李莉　李杨方　李占魁林新祝　林振浪　刘翠青　刘俐　刘玲　卢宪梅　毛健　母得志　史源　孙建华童笑梅　王斌　伍佰祥　夏世文　严超英　杨传忠　杨杰　姚建宏　俞惠民岳少杰　张雪峰　郑军　周伟　周晓玉新生儿转运（neonataltransport，NT）是危重新生儿救治中心（newborncarecenter，NCC）的重要工作内容之一，目的是安全地将高危新生儿转运到NCC的新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunit,NICU）进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。然而，转运过程中可能存在患儿病情变化和死亡的风险，要实现安全、快速地转运，必须规范和优化NT工作，以达到降低新生儿死亡率的目的［1-5］。因此，结合近几年转运工作的新进展新经验，本指南对2013年版《中国新生儿转运指南》进行更新和完善，以供新生儿医师参考［6］。1　建立区域性新生儿转运网络(regionalneonataltransportnetwork，RNTN)RNTN是由区域内不同等级的NCC和相关医疗保健机构组成，以NCC为中心，集转运、救治、研究和［1-4］培训为一体的特殊医疗服务系统。网络关系见图1。1.1　较高等级的RNTN可包含较其低等级的RNTN。后者可依次作为前者的分系统或子系统，既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统的运作。NCC应遵照其层级所定义的医护服务条件和能力接收新生儿，一般病情患儿提倡按NCC等级逐级实施转运，特殊病情患儿可以根据需要越级实施转运［6-7］。1.2　确定RNTN的范围应以“适宜、就近”为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医习惯和地理距离。有条件情况下，同一区域可同时有多个RNTN提供服务；不要求RNTN中NCC与转出医疗机构之间是专属关1］系，可允许与其他RNTN之间有交互联系［。1.3　RNTN所服务区域的大小受其层级限制，结合地理形态、人口密度、气候条件、区域经济、医保支付和可提供适当服务的NCC数量等综合考虑。采用救护车转运，RNTN服务半径一般以200～400km为宜，除确认患儿病情许可且必须转运外，超出此范围应选用其他更高速的交通工具。1.4　用RNTN采用“综合、主动、全程、立体型”技术服务模式为宜［3-8］。业务内容应为涵盖高危儿转运救治、人员培训和科学研究的全方位服务，转运形式以NCC接回患儿的主动转运为主，转运的服务范围应包括产房待产、新生儿转运和宫内转运，转运途径应逐步拓展为陆路、航空和水路结合的立体型交通网。2　NT的队伍建设2.1　NT机构　NCC设转运服务台，有条件的应设立国家区域级NCC省级NCC市级NCC县级NCC医疗机构的产科及儿科图1区域性新生儿转运网络示意图注：NCC：新生儿救治中心（newborncarecenter）基金项目：国家卫生和计划生育委员会妇幼司，联合国儿童基金会（CHINA-UNICEF501MCH）通讯作者：封志纯（Email：[e-mail]）·194·发育医学电子杂志2017年10月第5卷第4期JDevelopmentMed，Oct2017，Vol.5，No.4转运服务处。其职能主要是转运组织管理和质量控制。2.1.1　预备管理　转运车辆、设备和药品等由转运处统一管理，应每天检查物品完备完好情况。车辆设备应做好定期保养，发现故障隐患应及时维修，使其时刻处于良好备用状态。2.1.2　过程管理　实行24小时值班制，及时合理调度车辆和人员。实行转运人员亲笔签到制度，以督导及时出发。与转运任务中相关人员保持随时联系以准确掌握动态。2.1.3　质量控制　实行全程督导，登记转运工作各环节信息数据，并录入数据库，定期分析总结评估。及时反馈被转运患儿信息，征集RNTN内各协作单位对转运工作的意见，以利持续改进。2.2　转运人员2.2.1　NCC应设立专门的新生儿转运队伍，由新生儿科医师、护士和司机组成转运小组。转运小组的数量以保证转运工作的及时和顺利完成为原则，依区域内转运工作量而确定。2.2.2　医师在转运小组中应起主导作用，是转运组织者和决策者［9-11］。转运医生和护士应接受专业化的培训，不但要有丰富的专业知识和技能，还应具备良好的团队组织、协调和沟通能力。2.2.3　转运医师和护士必须掌握以下技术：①熟练掌握新生儿复苏技术；②能识别潜在的呼吸衰竭，掌握气管插管和T-组合复苏器的使用技术；③熟练掌握转运呼吸机的使用与管理；④能熟练建立周围静脉通道；⑤能识别早期休克征象，掌握纠酸、扩容等技术；⑥能正确处理气漏、窒息、发绀、惊厥、低血糖、发热、冻伤、呕吐、腹泻、脱水、心律失常等常见问题；⑦能熟练掌握儿科急救用药的剂量和方法；⑧掌握转运所需监护、治疗仪器的应用和数据评估［10］。2.3　装备2.3.1　交通工具　在目前条件下以转运救护车为主，每个NCC应配备1台以上装备完善的新生儿转运专用救护车。有条件的可选择直升机或固定翼飞机作为转运工具实现更快速、长距离航空转运［12-13］。2.3.2　仪器配置　转运基本设备应配置在转运车上（表1）［14］。省级及以上NCC最好能配置一氧化氮NO）治疗仪、便携式血气分析仪、亚低温治疗和体外膜肺氧合（ECMO）设备，以备需要时使用。2.3.3　药物配置　应配置基本的急救药物（表1）［10］，根据患儿的不同病情或转出医院的要求，还应配备特需的药物。表1　危重新生儿转运推荐的转运设备和药物基本配置转运设备药物配置基本设备便携设备转运暖箱喉镜及各型号镜片5%、10%葡萄糖注射液转运呼吸机气管导管生理盐水注射液心电监护仪吸痰管和胃管盐酸肾上腺素脉搏氧监护仪吸氧管5%碳酸氢钠微量血糖仪复苏囊及各型号面罩硫酸阿托品氧气筒（大）输液器多巴胺负压吸引器静脉注射针利多卡因便携氧气瓶胸腔闭式引流材料呋塞米输液泵备用电池甘露醇T-组合复苏器听诊器苯巴比妥钠注射液急救箱固定胶带肝素钠空氧混合仪体温计无菌注射用水无菌手套皮肤消毒制剂吸氧头罩或面罩喉罩2.3.4　通讯　转运服务台（处）最少应设两条专线电话和1部移动电话，24小时值班接收转运信息。转运医护人员分别配置移动电话1部，保证信息联络通畅。可尝试利用互联网和物联网的转诊平台。3　RNTN业务管理3.1　规章制度3.1.1　调度　各转运小组的医师、护士和司机应随时待命，保证通讯设备通畅，接到转运通知后应尽快出发。3.1.2　登记　设新生儿转运出车登记本、新生儿转运病情简介表和新生儿转运途中观察表，分别由调度和转运人员及时填写，作为转运档案和病史用于评价转运小组的工作。3.1.3　培训　转运队员必须接受专门的培训。除培训新生儿专科技能和转运对患儿的生理影响外，还应包括每个转运队员的职责、组织协调和沟通能力及相关设备在不同环境条件下的使用与维护等相关知识。（发育医学电子杂志2017年10月第5卷第4期JDevelopmentMed，Oct2017，Vol.5，No.4·195·3.2　转运决策与知情同意3.2.1　转运指征　以实现分级诊疗为原则，依据NCC技术能力制定各层级NCC的转运指征。指征过严或过宽均不利于新生儿患儿的救治，应尽量保证每一个患儿都得到适宜的医疗护理服务。3.2.2　鼓励实施宫内转运，将具有妊娠高危因素的孕妇转运至同一或附近医疗机构设有NCC的高危孕产妇抢救中心进行分娩［1-5］。妊娠高危因素主要包括：①孕妇年龄﹤16岁或﹥35岁；②孕龄﹤34周可能发生早产者；③既往有异常妊娠史者；④各种妊娠并发症；⑤产前诊断胎儿先天畸形出生后需外科手术者；⑥可能发生分娩异常者；⑦胎盘功能不全；⑧妊娠期接触过大量放射线、化学毒物或服用过对胎儿有影响的药物者；⑨盆腔肿瘤或曾有过手术史者。3.2.3　转运前应充分评估转运的风险，但原则上应创造条件积极转运。转运决策需由转出医疗机构主管医师和接收NCC专科医师共同商定，并且最终应由接收NCC主管医师决定，包括最终作出取消转运的决定。3.2.4　转运前应将患儿的病情、转运的必要性、潜在风险、转运和治疗费用告知家属，获取患儿父母的知情同意和合作，并在知情同意书上签字。家属有决定是否转运及向何处转运的权力。紧急情况下，为抢救患儿的生命，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构法人或者授权的负责人签字。4　RNTN运作4.1　转运前准备4.1.1　转出医疗机构的准备工作　符合转运指征者，由转出医疗机构主管医师向拟转入NCC提出转运的请求，并负责完成以下工作：①保持与拟转入NCC联系畅通；②填写新生儿转运单；③告知家长转运的必要性，在转运途中患儿可能发生的危险，指导家长签署转运同意书；④指导家长做经费准备；⑤再次通知拟转入NCC，正式启动转运程序；⑥在转运队伍到达之前，对患儿进行初步复苏和急救，稳定病情。4.1.2　转运人员的准备工作　①转运医护人员应尽快熟悉患儿的产前、产时情况及诊治过程，评估目前的整体状况，进行危重评分，填写评分表格。②如需要，应积极进行转运前急救，处理方法参考STABLE程序［15-16］。S（sugar），注意维持血糖稳定：可足跟采血，应用快速血糖仪检测，确保患儿血糖维持在2.6～7.0mmol/L。T（temperature），保持体温稳定：确保患儿的体温维持在36.5～37.2℃，在做各项操作及抢救时都应注意保暖，但也要防止过热。A（assistedbreathing），保证呼吸道通畅：清除患儿呼吸道内的分泌物，视病情需要给氧，必要时行气管插管维持有效的通气，此时应适当放宽气管插管的指征。B（bloodpressure），维持血压稳定：监测患儿的血压，心率及血氧饱和度，血压偏低时可使用生理盐水扩容，也可应用多巴胺及多巴酚丁胺维持血压。L（labworks），注意监测患儿血气指标，根据结果进行纠酸和补液，确保水、电解质及酸碱平衡；如果血常规提示感染应尽早给予抗生素。E（emotionalsupport），情感支持：由医师向患儿的法定监护人讲明目前患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况，稳定家属情绪，使其主动配合。4.1.3　对未能转运至高级NCC的高危产妇，转运人员要提前到达转出医疗机构，积极配合转出医疗机构的产科医师、儿科医师到产房或手术室待产。患儿娩出后，视病情决定是否需要转运。4.2　转运途中处理4.2.1　途中病情的观察和护理　应确保患儿的生命安全，注意预防各种“过低症”，如低体温、低血糖、低氧血症和低血压等［10,14］，重点应注意以下问题。①将患儿置于转运暖箱中保暖，注意锁定暖箱的箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。在车厢空调有效的环境里，也可以由转运护士将患儿抱在怀中，这种方法不仅可以减少震动的影响，还能起到保暖的作用。②注意体位，防止颈部过伸或过曲，保持呼吸道通畅，防止呕吐和误吸。③连接监护仪，加强对体温、呼吸、脉搏、经皮血氧饱和度、血压、肤色、输液情况的观察。④如需机械通气，推荐使用T-组合复苏器或转运呼吸机，注意防止脱管和气胸等并发症。⑤控制惊厥、纠正酸中毒、低血糖等，维持途中患儿内环境稳定。⑥途中如果出现病情变化，应积极组织抢救，如有必要应及时按交通规则妥善停驶车辆。同时与NCC取得联络,通知NICU值班人员做好各方面的抢救与会诊准备。4.2.2　填写转运途中记录单　转运人员必须填写完整·196·发育医学电子杂志2017年10月第5卷第4期JDevelopmentMed，Oct2017，Vol.5，No.4的转运记录单，内容包括途中患儿的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施。4.2.3　途中安全保障　在转运途中，必须避免救护车发生交通事故，一般需要做到以下几点：①注意救护车的定期维护；②挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶和违章