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医院感染防控督导工作重点参考（二级以上综合医院、专科医院）督查项目督查内容督查要点党组会、院长办公会定期研究疫情防控和医疗救治工作，建立健全组织领导体系，制定工作方案，明确职责分工。集中收治定点医院应制定腾空预案,且具备可操作性。建立疫情防控督导检查制度，并对发现问题进行整改，整改落实实现闭环管理。明确报告人和报告程序，流程合理、及时准确、落实到位。看是否佩戴口罩、测量体温、查验健康码、询问流行病学史，并对发热患者信息进行详细登记。督查方式督查结果备注1.组织领导体系一、组织领导2.强化督导检查查阅资料随机访谈是□否□查阅资料现场查看查阅资料随机访谈现场查看是□否□3.疫情报告制度4.落实“一看一测一二、预检分诊查一问”是□否□是□否□1督查项目督查内容督查要点发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者由专人陪同，按照指定路线前往发热门诊，指定路线符合室外距离最短、接触人员最少的原则。不具备发热门诊的专科医院，应积极引导其到有发热门诊的医疗机构就诊。设置“三区两通道”，有醒目标识，建筑布局和工作流程符合《山东省医疗机构发热门诊设置规范（试行）》《预检分诊和发热门诊新冠肺炎疫情防控工作指引》，挂号、就诊、检验、检查、取药、收费全部在该区域完成。24小时接诊。有完善的工作制度、工作流程，发热患者全部到发热门诊就诊，可疑病例全部留观，不与正常就诊人群共用相同区域。接诊规范，对个人信息有详细登记记录。发热门诊全部患者应进行新冠病毒核酸和血常规检测（必要时进行抗体、胸部CT等检查）。督查方式督查结果备注5.工作流程现场查看是□否□6.基本要求现场查看是□否□三、发热门诊7.闭环管理现场查看是□否□仅二级以上综合医院8.接诊处置现场查看是□否□2督查项目督查内容督查要点隔离留观室实行封闭管理，单人单间隔离，不安排陪护和探视。隔离留观室有独立洗手间。布局合理，规范设置“三区两通道”。市级以上定点医院应具备负压救护车、负压病房，配备CT、体外膜肺氧合机（ECMO）和有创、无创呼吸机等抢救设备。隔离病房不设陪护，不允许探视。医院感染管理规章制度、操作流程符合相关要求，并组织实施到位。严格落实院感报告制度。每200-250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员。每个科室确定1名院感兼职人员，并开展工作。定点医院至少配备2名院感专职人员，每满100张床位增配1名。科学、正确做好个人防护，严格按要求正确穿脱个人防护用品和实施手卫生。督查方式督查结果备注9.隔离病区现场查看是□否□四、隔离病区10.建筑布局和设备设施现场查看是□否□仅定点医院11.病房管理查阅资料现场查看查阅资料现场查看是□否□12.制度规范是□否□五、院感防控13.人员配备查阅资料随机访谈是□否□14.个人防护现场查看是□否□3督查项目督查内容15.清洁消毒督查要点落实《山东省医疗机构新冠肺炎院感防控技术指南（2020年版）》工作要求。落实《山东省医疗机构新冠肺炎院感防控技术指南（2020年版）》工作要求。在急诊抢救室、手术室、病房设置缓冲区，收治暂未取得核酸检测结果的患者。缓冲区患者应单人单间隔离治疗。病区24小时门禁管理，每名患者1名固定陪护人员，并发放陪护证。陪护证应有个人信息，防止冒用顶替。缓冲区不安排陪护，特殊情况可固定1人陪护，与住院患者共同封闭管理。落实《医疗废物管理条例》，做好分类、收集、转运等全程管理并记录。按照检测范围、频次开展“应检尽检”，留存相关检查记录。住院患者核酸检测结果应入病历资料。加强实验室人员和设备配置，强化质量控制与管理，规范开展室内质控和室间质评，加强生物安全管理。督查时记录人员、设备数量以及日检测能力。督查方式查阅资料现场查看查阅资料现场查看现场查看督查结果是□否□备注16.环境监测是□否□17.设置缓冲区是□否□18.陪护人员管理查阅资料现场查看是□否□19.医疗废物管理查阅资料现场查看查阅资料是□否□20.应检尽检六、核酸检测21.核酸检测能力是□否□查阅资料现场查看仅二级以上是□否□综合医院、传染病医院4督查项目督查内容督查要点设置符合《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行）》要求。发热患者与“愿检尽检”人群分区采样，避免交叉感染。发热门诊和急诊患者的核酸检测结果在4-6小时内报告；普通门诊、住院患者及陪护人员等人群在12小时内报告；“愿检尽检”人群在24小时内报告。预检分诊、发热门诊、隔离病区配备数量充足、结构合理的医务人员，组建人员梯队。开展全员培训，内容应涵盖疫情防控、医疗救治、院感防控、应急处置等，考核合格后方可上岗。开展疫情防控演练。做好医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等储备工作。定点医院物资、药品储备量至少应满足30天满负荷运转需求。督查方式督查结果备注22.采样点设置现场查看是□否□23.报告时限查阅资料是□否□七、人员梯队24.人员梯队查阅资料随机抽查是□否□八、物资保障25.物资保障查阅资料现场查看是□否□5