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农村居民健康档案的建立与管理2011年03月1日农村居民健康档案管理的有关文件•关于建立农村居民健康档案的工作方案（征求意见稿）•农村居民健康档案管理规范（2009版）（征求意见稿）•健康档案基本架构与数据标准（试行）•基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）•特别说明：本课件内容如与国家及我省文件不一致，以文件为准。居民健康档案的基本概念•健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。居民健康档案的基本内涵•个人健康档案。个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。•家庭健康档案。家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。•社区健康档案。社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。居民健康档案的作用•满足自我保健的需要。系统、完整地了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况，接受医疗卫生机构的健康咨询和指导，提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力。•满足健康管理的需要。持续积累、动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况，及时发现重要疾病或健康问题、筛选高危人群并实施有针对性的防治措施，从而达到预防为主和健康促进目的。•满足健康决策的需要。完整的健康档案能及时、有效地提供基于个案的各类卫生统计信息，帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平、医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果，为区域卫生规划、卫生政策制定以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据。居民健康档案的基本要求•资料的真实性。原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。•资料的科学性。按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。•资料的完整性。完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。•资料的连续性。以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。•资料的可用性。健康档案应保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。建立居民健康档案的基本原则•自愿为主，多种方式相结合。在农民自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。•体现健康管理和连续性服务的特点。健康档案包含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。•科学性与灵活性相结合。要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套；可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。建立居民健康档案的程序•确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。•建立居民个人健康档案。个人健康档案包括：居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等•发放居民健康档案信息卡。•在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案建立居民健康档案的方法•结合健康体检，建立健康档案。•结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。•结合入户调查，建立健康档案。居民健康档案的的主要内容•家庭基本信息和个人基本信息•个人生活行为习惯及预防接种情况•周期性健康体检情况•健康评价及处理意见•卫生服务情况•健康问题情况等居民健康档案的保存•个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。•一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。•农村居民的健康档案原则上存放在乡镇卫生院或有条件的村卫生室保管。•存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。居民健康档案的使用•首次建档。为建档居民准备文件袋夹，在文件袋（夹）表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋（夹）内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。•复诊。复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。接诊医生应针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。•随访。由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）•整理。责任医生或护士定期将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。居民健康档案的利用•评估健康问题。从个体层面上讲，医务人员可根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展。从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。•处理健康问题。由于对某些健康问题的处理还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求。•医疗质量控制。从档案的书写质量上、各种计划、措施的执行情况上反映医疗质量。•科研与教学。健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究。农村居民健康档案的工作目标•2009年2010年2011年•国家不低于5%不低于30%•省里•总目标•重点人群50%以上•其他人群30%以上•具体目标•5%20%30%•优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案。建立农村居民健康档案的基本原则•先行试点，以点带面。各地可选择条件较好的地区进行试点，总结经验，逐步推开。•由易到难，逐步完善。试点地区根据经济社会发展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求和疾病谱等方面的特点，可在管理规范中部分适宜的模块建立健康档案，在此基础上不断补充完善。•规范管理，务求实效。规范管理，有效利用，实现对农民健康的动态和连续管理，发挥健康档案在农村居民健康管理中的作用。建立农村居民健康档案的工作要求•坚持农民知情同意并自愿参加。•以家庭为单位统一建立农村居民健康档案，健康档案包括个人健康档案和家庭健康档案。•及时补充、更新和完善相关健康档案资料；并根据健康档案提供的动态信息，有针对性的开展医疗、预防、保健服务。•发挥专家技术指导作用。各地可成立专家技术指导组，加强对健康档案建立、管理工作的技术指导。•做好宣传发动工作。开展多种形式的宣传，引导农民自觉自愿参与建档工作。建立农村居民健康档案的工作要求•开展全员培训。对试点地区的乡镇卫生院和村卫生室参与健康档案的建立、管理等人员进行全员培训，使其掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。•制定工作方案。各地结合实际制定工作方案。•做好信息统计工作。以按照管理规范建立的健康档案数量进行统计、考核。•建立绩效考核制度，考核结果与相关补助挂钩。建立农村居民健康档案的工作要求•逐步建立电子化的健康档案•各地应按照卫生部的健康档案管理规范和《健康档案基本架构和数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕46号）、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》等有关文件要求，逐步实现农村居民健康档案与疾病控制、妇幼保健、医院管理、新农合等各有关信息系统之间的互联互通，构建以健康档案为基础的区域卫生信息平台，减少资源重叠和浪费，实现健康信息资源共有共享共用。建立农村居民健康档案需重视的问题•充分发挥乡镇卫生院和村卫生室，尤其是实行一体化管理的村卫生室的积极性和主动性。•合理使用专项补助经费，专项补助经费的分配应与工作强度、工作质量等相挂钩，要向乡镇卫生院和村卫生室倾斜。•发挥新农合信息的作用。•重视健康档案的使用，防止成为“死档”。•借鉴学习城市社区居民健康档案建立与管理工作经验。