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附表1：居民个人健康档案封面编号：□□-□□□□□□居民个人健康档案姓名：家庭住址：联系电话：街道(乡镇)名称/行政区划编码：/居委会（行政村）名称/编码：/建档单位：责任医生：建档人：建档日期：年月日附表2：个人基本信息表编号：□□-□□□□□□姓名性别1男2女出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专7本科及以上8不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10农村居民11其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴露史1无有：2化学品3毒物4射线5其他□既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有3三次以上：□名称1时间/名称2时间外伤1无2有3三次以上：□名称1时间/名称2时间输血1无2有3三次以上：□原因1时间/原因2时间过敏史1无2有：1青霉素2磺胺3链霉素4其他□/□/□/□传染病史1否认2有：□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□有无残疾1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□5智力残疾6眼残疾7精神残疾残疾证号填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4.身份证号：需如实、完整填写。5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6.家庭电话：填写家庭固定电话。7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。文化程度--指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：1文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。2小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。3初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。4高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。5中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。6大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。7本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。13.职业：1工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。2离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。3专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。4行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。5办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。6军人：指现役军人。7企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。8商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。9学生：指在学的大、中、小学学生。10农村居民：指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。11其他：指未归入上述职业类别者。14.婚姻：1已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。2未婚：指建档之前从未结过婚的人。3离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。4丧偶：指配偶去世未再婚的人5分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。15.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。16.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。17.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。（1）疾病史填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。（2）手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。（3）外伤史填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。（4）输血史填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。（5）过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选（6）传染病史：填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”。18.家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。19.遗传病史：如有，请写明疾病名称。20.有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。附表3：健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□（2）鼻结构*：1正常2异常□鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸部胸廓：1正常2异常□呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常2触痛3包块4其它□前列腺：1正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/随机□）血常规*△RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：尿常规*△外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞:RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L，DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C，HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性□HBsAb*1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断)□胸部X线检查*△1正常2异常□B超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化K+,Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无2有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC％，FEV1％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山3跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮