居民健康档案(1)

居民健康档案居民健康档案的含义•居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。•居民健康档案同生物医学模式的健康档案的区别•居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证建立居民健康档案的意义一、有利于掌握居民的基本情况和健康状况以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。二、有利于开展全科医疗服务1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个人的健康，可以为制定社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料三、有利于为解决居民主要健康问题提供依据建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规范；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。四、有利于为全科医学教学和科研提供信息资料在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。卫生社区服务刚刚起步，建立规范化的居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区健康所进行的科研活动提供信息。五、有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映基层社区医生的工作质量和技术水平六、有利于为司法工作提供依据健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据居民健康档案的基本内容•居民健康档案内容上包括居民个体健康档案，家庭健康档案和社区健康档案。个体健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式。社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。一、个体健康档案•居民个体健康档案记录与居民健康相关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。健康档案记录方式：POMR美国Weed等人所提出的以问题为导向的健康档案记录方式，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。POMR（problemorientedmedicalrecord）优点：1、个体的健康问题简明2、重点突出、3、条理清楚4、便于计算机数据处理和管理POMR已经成为世界上许国国家和地区建立居民健康档案的基本方法POMR记录方法一般包括：1、个体及家庭基本资料2、健康问题目录3、健康问题描述4、健康问题进展及流程表等社区卫生服务人员应按照既定格式要求认真填写二、家庭健康档案基层社区医生以家庭为单位的健康照顾，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基本规律。建立健全家庭健康档案，是医生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资料。家庭健康档案包括：1、家庭的基本资料2、家系图3、家庭功能评估4、家庭主要问题目录与问题描述5、家庭成员的健康记录社区健康档案社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况，确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括：1、社区基本资料2、社区卫生服务资源3、卫生服务状况4、居民健康状况分析等居民健康档案的管理一、健康档案建立过程中的管理社区居民健康档案的建立方式：1、个别建档：在个别家庭成员来就诊时建档，然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案2、全社区所有家庭普遍建档：由全科医生在一段时间内访问社区中的每一个家庭。一方面做好全科医疗的宣传工作，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭做一次全面评价，手机个体及其家庭的基础资料，同时针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。缺点：费时费力优点：全科医生在短时间内可以全面了解社区居民及其家庭健康状况，也是一次发现和解决潜在的个体及其家庭健康问题的良好机会健康档案建立过程中应遵循的原则1、逐步完善的原则居民健康档案中的内容，有些可以通过短期观察和了解做出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。较复杂的问题只有通过长期的观察、分析、综合，才能做出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。另外，有些资料只有病人或其家庭成员非说不可或与医生建立了非常亲密的关系时，医生才能了解到。2、资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭健康的问题及其影响因素。档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到，它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。3、基本项目动态性原则健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料进行及时更新、补充。4、客观性和准确性原则健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度规范操作。医生在接受病人或家庭其他成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。5、保密性原则居民健康档案中可能涉及到个人的隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求。健康档案建立过程中的管理措施1、加强基层社区医生对建立健康档案重要性的认识2、制定健康档案管理制度，规范医生的建档行为3、建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度4、制定健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评、并将考评结果与医生服务技能考核相结合二、健康档案归档过程中的管理健康档案的归档管理一般以家庭为单位，每一家庭拥有一个档案袋。各社区卫生服务机构应备有专门的档案柜，将所有的家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内，保证安全完好，并指定专人保管。管理部门应按健康档案书写要求，经常进行质量检查，及时发现和解决存在的质量问题，促使档案质量不断提高。社区健康档案一般每年更行或增补一次，对卫生服务机构服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，并张贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，依靠和全科医生的社区工作业绩。三、健康档案使用过程中的管理1、健康档案的存放与查找一般实在建立个体及其家庭健康档案的同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个体健康档案的编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡，医生按卡上提供的编号找出所需的档案袋，获得关于病人、家庭健康问题的基本印象。每次使用结束后，都应存放与原处。2、健康档案的合理使用健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。居民个体健康档案属于其私有财产，应对患者本人开放。应尊重患者的隐私，未经患者本人许可，一般不准他人阅览和索取，保证病人的权利。只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给其会诊医生。3、健康档案在教学和科研中的使用健康档案记载的健康问题，在教学和研究中，不仅可以作为医学生和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及有关其他研究的基础资料。居民健康档案资料未经其本人知情同意，不得用于科研发表、专利申请或其他经营活动。也不可片面理解其中信息，用个别病例特征代替一般规律误导其他患者。计算机在健康档案管理中的作用计算机化的健康档案也称电子病历，在国外大多数全科医疗诊所中已经得到不同程度的使用。计算机及网络技术应用于基层医疗服务时，最主要的目的就是对健康档案的建立和管理。一、计算机化健康档案系统的优点1、操作更简便、快捷电子病历不需要人工调阅，可以立即存取，还能通过计算机网络跨越时空障碍。诸如住院登记、实验室检查申请单或结果、处方的计价与付费、转诊会诊管理等，都无需医生等候和病人来回索取。2、灵活的输出功能由于电子病历资料是以数据库、表、记录形式存储于资料库中，可随时按使用者的要求呈现资料，方便的产生各种样式的输出结果，甚至图、文、声并茂。3、多用户功能可以拥有多个使用者，基本资料只需一次录入，避免了诊断、治疗、护理预防、康复和行政管理等记录中重复的内容，简化操作，提高工作效率。4、计算统计功能可以随时或定期产生各种统计根表，也可以通过相关统计软件，统计出诊所医疗服务的相关资料。5、决策辅助功能可以在诊断治疗方面提供相关的信息，以帮助全科医生做出诊断和处理。如疾病的相关资料、治疗原则、药物过敏、药物交互作用等。还可以借助于计算机网络，传输动态图像和图片，实现计算机远程会诊和远程干预。6、随访提醒功能利用计算机计算及查询功能，可以自动查询电子病例资料中需要做预防保健服务、慢性病的随访观察、康复治疗的自我保健指导等项目的服务对象及时间安排。也可以设置提醒功能，从而极大地方便社区的疾病监测和慢性病病人管理。二、计算机化健康档案在使用中存在的问题1、计算机化健康档案尚处于开发阶段2、电子病历和传统纸质病历并存3、系统安全性问题