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居民健康档案2011.4主任医师：李莹授课内容•档案的建立•档案的利用•档案的管理第一节建立居民档案的意义1.居民健康档案的含义2.建立居民健康档案的意义一、居民健康档案的含义关于档案的定义，据不完全统计，目前国内外已有上百种，如果根据其下定义的出发点和角度来划分，可以归纳为五种类型：1.法规型2.辞书型3.教科书型4.专著型5.论文型为什么会有如此众多的档案定义呢？其原因大概是：1、不同国家有不同的政治文化观念，对档案这一事物的认识也有所不同。•例如法语国家认为文件（文书，下同）一旦形成就叫做档案，包括文件的现行作用、半现行作用和非现行作用三个阶段在内；•我国认为文件向档案部门归档后才叫做档案，包括文件的半现行作用和非现行作用两个阶段在内；•英语国家认为文件进入档案馆后才叫做档案，仅指文件的非现行作用阶段。2、同一国家不同时期的人们站在不同的角度观察，对档案这一事物的认识也会产生差异。•例如我国有人认为只有经过专门整理和鉴定的归档文件才能称作档案；•有人认为只有档案机关收藏的无现行作用的文件才能称之为档案。3、同一国家同一时期的人们因不同的需要，对档案这一事物的认识也会有所差别中国档案定义的变迁•历史中国档案学界从20世纪50年代起，就一直在不断的探讨档案的定义，直到1987年9月5日公布、1988年1月1日实施的《中华人民共和国档案》诞生，才对档案的定义有了一个比较一致的认识基础。该法称：档案“是指过去和现在的国家机关、社会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、宗教等活动直接形成的对国家和社会有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史纪录。”现行含义中华人民共和国档案行业标准《档案工作基本术语》对档案的定义表述是：“国家机构，社会组织或个人在社会活动中直接形成的有价值的各种形式的历史记录。”档案的最新定义是：“档案是组织或个人在以往的社会实践活动中直接形成的清晰的、确定的、具有完整记录作用的固化信息。”个人档案•个人档案是一个人一生生命轨迹的缩写，是用人单位了解一个人情况的非常重要的资料，也是一个人政治生涯中的重要组成部分，绝不可小看和忽视。•一个人只要需要工作、需要生活，就离不开与社会上一些单位、一些部门、打交道，建立起个人档案既是工作的需要，也是社会的需要，更是一个人在社会上工作和生活的需要，这是单位或企业了解一个人的重要手段。居民健康档案•居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件•是社区卫生服务工作中收集、记录的社区居民健康信息的重要工具•是社区开展卫生保健工作的基础•是社区开展“六位一体”卫生服务的保证•是对社区卫生工作进行评估的依据注：“六位一体”：指社区居民卫生预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导6个方面的工作内容。居民健康档案与病史记录的区别居民健康档案病史记录1描述方法：局限23目的：二、建立居民健康档案的意义六个“有利于”1.有利于掌握居民的基本情况和健康状况2.有利于开展全科医疗服务3.有利于解决居民主要健康问题提供依据4.有利于为全科医疗教学和科研提供信息资料5.有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据6.有利于为司法工作提供依据（一）有利于掌握居民的基本情况和健康状况1.以健康问题为中心收集居民的基本资料•生物学背景资料•心理状况背景资料•行为学背景资料2.记录健康问题的形成、发展和转归过程资料•健康危险因素•干预效果目的：掌握居民的健康状况和健康现况，为制定临床预防、诊断治疗、预防保健、康复计划提供（可靠）依据（二）有利于开展全科医疗服务1.是医生制定一体化服务的工具2.便于对比3.兼顾个体与群体健康4.为转诊、会诊提供资料•分析问题•发现问题（主动发现）•解决问题（制定计划）•提高服务质量目的：为开展全科医疗服务（三）有利于解决居民主要健康问题提供依据•是我们主动挖掘掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径•通过对疾病谱、死因谱分析了解社区居民的健康问题•通过社区居民健康问题制定切实可行的防治策略目的：为社区居民提供系统、协调和持续的卫生服务（四）有利于为全科医疗教学和科研提供信息资料•有利于社区卫生交流，缩小服务差距•提供教学内容，提高人员素质•有利于社区科研活动的开展•促进社区医疗服务水平目的：社区居民人人享受公平的卫生保健服务（五）有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据•工作考评•服务考评•社区考评（六）有利于为司法工作提供依据•原始资料——最好的佐证材料第二节居民档案的基本内容1.个体健康档案2.家庭健康档案3.社区健康档案一、个体健康档案•个体的生物、心理、行为学基本特征•个人的社会经济状况•个体的健康问题形成、进展、处理、转归记录和健康检查记录记录方式POMR（problemorientedmedicalrecord）•Problem：问题•Oriented：导向•Medical：医疗•Record：记录POMR：健康问题为导向的记录方式特点：1.问题简明、重点突出、条理清楚2.便于计算机管理和数据处理POMR是居民档案建立的基本方法POMR记录的内容•个体和家庭基本资料•健康问题目录•健康问题的描述•健康问题进展、流程表•其他二、家庭健康档案以家庭为单位健康照顾的资料信息的收集归类。目的是深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基本规律。内容：1.家庭的基本资料2.家系图3.家庭功能评估4.家庭主要健康问题目录5.家庭主要健康问题描述6.家庭成员健康记录三、社区健康档案是以社区为基础，以社区的卫生状况和主要健康问题及制定的卫生保健计划等文件资料为目标的信息资料收集过程。内容：•社区基本资料•社区卫生服务资源•社区卫生服务状况•居民健康状况统计分析•其他第三节居民健康档案的管理1.建立过程中的管理2.归档过程中的管理3.使用过程中的管理一、健康档案建立过程中的管理建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的基础健康档案建立的基本方式1.个别归档：在个别家庭成员来就诊时的建档，然后通过临床接触和家访逐步完善个体健康档案和家庭健康档案。2.全社区普遍建档：由全科医生有计划的在一定时间段内访问社区中的每一个家庭和家庭成员进行统一的健康档案建档。全社区普遍建档注意的问题1.做好全科医疗的宣传工作。2.对每个家庭成员及整个家庭作全面评价，收集个体及家庭的基本资料。3.针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。优缺点：•耗费较多的人力、物力和时间•资料的完整性和质量存在隐患•在短期内全面了解社区居民的家庭健康状况的最佳途径•是发现和解决潜在的个体及其家庭健康问题的良好机会（一）健康档案建立过程中应遵循的原则•逐步完善的原则•资料收集前瞻性原则•基本项目动态性原则•客观性和准确性原则•保密性原则（二）建立过程中的管理措施1.加强社区医务人员对建立健康档案重要性认识2.制订健康档案管理制度，规范医生的建档行为3.建立组织机构，加强建档过程中的监督、指导4.制订健康档案的质量考评标准，定期检查考评，把考评结果与医生服务技能考核相结合二、健康档案归档过程中的管理社区居民家庭健康档案档案袋：家庭成员健康档案编号1.档案柜——归档2.建立档案柜编号——目录3.转诊借用登记——出入记录4.定期检查——专人负责•制订档案归档、转诊、借阅制度•绘制服务范围工作图、疾病年度发病情况分析图等•每年更新补充一次三、健康档案使用过程中的管理1.健康档案的存放与查找2.健康档案的合理使用3.健康档案在教学和科研中的使用（一）健康档案的存放与查找1.建立居民就诊卡2.就诊卡信息与家庭档案和个体档案对应3.持卡人——医生——档案，对应4.每次就诊都是档案更新与补充的机会5.使用完及时归档（二）健康档案的合理使用•存放安全•只对患者本人开放•转诊、借阅时要凭有效手续进行•一般情况只提供有关数据资料•十分必要时经患者本人同意才提交原始档案（三）健康档案在教学和科研中的使用•作为医生和学生的教学参考资料•作为流行病学和临床医学研究资料•卫生服务、社区医疗研究资料注意：一般教学和科研使用群体资料时只通过档案单位批准即可。在使用个体资料时要经过个体知情同意方可。建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否第四节计算机在档案管理中的作用•计算机化健康档案系统的优点•计算机化健康档案在使用中存在的问题（一）计算机化健康档案系统的优点1.操作简便、快捷2.灵活的输出功能3.多用户功能4.计算统计功能5.决策辅助功能6.随访提醒功能（二）计算机化健康档案在使用中存在的问题•系统没有统一标准•电子病历与纸质病历并存•系统安全性问题城乡居民健康档案管理服务规范1.服务对象2.服务内容3.服务流程4.服务要求5.考核指标6.附件一、服务对象1.辖区内居民•常住居民，•居住半年以上的户籍及非户籍居民。2.重点管理人群•0～36个月儿童•孕产妇•老年人•慢性病患者等二、服务内容1.居民健康档案的内容2.居民健康档案的建立3.居民健康档案的使用（一）居民健康档案的内容(1)1.个人基本情况•姓名、性别等基础信息•既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检情况•一般健康检查•生活方式•健康状况•疾病用药情况•健康评价3.重点人群健康管理记录•国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录•其他接诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（一）居民健康档案的内容(2)（二）居民健康档案的建立(1)1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。–农村地区可以家庭为单位集中存放保管。–有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（二）居民健康档案的建立(2)（三）居民健康档案的使用(1)1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（三）居民健康档案的使用(2)3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～36个月儿童入户服务、疾病筛查等新生儿访视预约建档即时建档责任人员