居民健康档案由个人基本信息表1和健康体检表2两个表组成。个人基本信息总ER图1居民既往史家族史有有角色病史代码疾病手术过敏史输血传染病史外伤责任医生居民负责是1N脏器功能查体2.3辅助检查2.4主要健康问题2.5住院医疗情况2.6一般状况2.1中医体质辨识2.8生活方式2.2主要用药情况2.7查体症状其他健康教育处方2.12健康指导2.11健康评价2.10非免疫规划预防接种史2.9健康体检表总ER图2有编号姓名体检日期症状(检查项目编号1,2…n,n=25是否为特殊人群继续检查特殊人群检查*2.13注注1.注注注注注注注注注注注注注注注注注注注注注2.*注注注注注注注注注注注注注注注3.*注注65注注注注注注注注注注注注注注注注4.**注注注注注注注注注注注注注注注/注注注注注注注注注注一般状况图一般状况2.1体温臀围体重腰臀围比值血压生活质量老年人情感状态身高体质指数老年人认知功能脉率(次/分钟)腰围呼吸频率(次/分钟)是是否为老年人血压分为:1.左侧2.右侧单位mmHg认知功能分为:1.粗筛阴性2.粗筛阳性简易智力状态检查,总分_情感状态分为:1.粗筛阴性2.粗筛阳性老年人抑郁评分检查,总分_SF36评分_生活方式1.2体育锻炼1.2.1饮酒情况1.2.5吸烟情况1.2.4生活方式图饮食习惯1.2.2主要负性生活事件1.2.6职业暴露情况1.2.31.荤素均衡2.荤食为主3.素食为主4.嗜盐5.嗜油6.嗜糖(选三种)1.无2.有(具体职业_从业时间_年)毒物种类:化学品_防护措施1无2有_毒物_防护措施1无2有_射线_防护措施1无2有_1.丧偶(两年之内)2.目前独居3.一年之内住院治疗4.子女分家生活5.失去亲人9.其他_锻炼频率坚持锻炼时间_年每次锻炼时间_分锻炼方式日饮酒量(平均_两)饮酒频率是否戒酒开始饮酒年龄_岁近一年内是否戒酒饮酒种类吸烟状况开始吸烟年龄_岁戒烟年龄_岁日吸烟量(平均_支)1.每天2.每周一次以上3.偶尔4.不锻炼1.从不2.偶尔3.经常4.每天1.未戒酒2.已戒酒戒酒年龄_岁1.是2.否。1.白酒2.啤酒3.红酒4.黄酒5.其他_1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟脏器功能查体图脏器功能查体2.3是否为妇科是进行妇科检查皮肤甲状腺淋巴结巩膜口腔眼耳鼻咽喉1.正常2.潮红3.苍白4.发绀5.黄染6.色素沉着7.其他_1.正常2.黄染3.充血4.其他_1.未触及2.锁骨上3.腋窝4.其他_1.未见异常2.异常_口唇:1.红润2.苍白3.发干4.皲裂5.疱疹齿列:1.正常2.缺齿3.龋齿4.义齿(假牙)视力:左眼_右眼_(矫正视力:左眼_右眼_)色觉*:1.正常2.异常_其他异常*:_肺心脏下肢水肿运动系统腹部肛门指诊(1)耳听力:1.听见2.听不清或无法听见外耳:1.未见异常2.异常_(2)鼻结构*:1.未见异常2.异常_鼻窦*:1.未见异常2.异常_嗅觉*:1.正常2.异常_(3)咽*:1.无充血2.充血3.淋巴滤泡增生_(4)其它*:1.未见异常2.异常_桶状胸:1.否2.是呼吸音1.正常2.异常_罗音:1.无2.干罗音3.湿罗音4.其他_心率_次/分钟心率:1.齐2.不齐3.绝对不齐杂音;1.无2.有_视诊:_听诊:肠鸣音:_其它:_触诊:压痛:1.无2.有_包块:1.无2.有_肝大:1.无2.有_脾大:1.无2.有_叩诊:双肾叩击痛:1.无2.有_移动性浊音::1.无2.有_运动功能:1.可顺利完成2.无法独立完成其中任何一个动作四肢关节:1.正常2.异常_脊柱:1.正常2.异常_1.无2.单侧(左/右)3.双侧不对称4.双侧对称1.未及异常2.触痛3.包块4.前列腺异常5.其他外阴*宫体*阴道*宫颈*附件*文本框及其关联线的高度随添加的文本增加或减少。若要更改注释的宽度,请拖动侧边手柄。辅助检查辅助检查2.4血糖尿微量蛋白_mg/dL肝肝肝*肝肝*mmol/L乙型肝炎/表面抗原肝肝肝肝*眼底肝肝肝*肝肝肝X肝肝*肝肝肝肝*肝肝肝*肝+肝肝*肝肝肝肝*肝肝肝肝*肝B肝*肝宫颈涂片_mmol/L肝肝肝□/肝肝□肝RBC_/L肝Hbg/L肝WBC_/L肝PLT_/L肝肝肝肝尿蛋白_肝肝肝_肝肝肝_肝肝_粪常规:_虫卵*:_隐血实验:1阴性2阳性血清蛋白_U/L血清谷草转氨酶_U/L白蛋白_g/L总胆红素_μmol/L结合胆红素_μmol/L血清肌酐_μmol/L血尿素氮_mmol/L血钾浓度_mmol/L血钠浓度_mmol/L总胆固醇_mmol/L甘油三脂_mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇_mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇_mmol/LBTPCAPTTPTHBsAg1肝肝2肝肝HBsAb1肝肝2肝肝1.正常2.异常_1.正常2.异常_1.正常2.异常_肝肝肝肝肝肝肝:_肝肝肝肝肝:_肝肝肝/肝肝肝肝:_1.正常2.异常_现存主要健康问题2.7脑血管疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病消化系统疾病其他系统疾病呼吸系统疾病神经系统疾病心脏疾病现存主要健康问题图1肝肝肝2肝肝肝肝肝3肝肝肝4肝肝肝肝肝肝肝5肝肝肝肝肝肝肝肝6其他1肝肝肝2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1肝肝肝2心肌梗塞3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他1肝肝肝2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1肝肝肝2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1肝肝肝2胃十二指肠溃疡3返流性食管炎4慢性胃炎5溃疡性结肠炎6肝炎7胆囊炎8胆结石9脂肪肝10高脂血症11痔疮12其他1肝肝肝2COPD3肺炎4支气管炎5支气管哮喘6肺结核7其他1肝肝肝2有1肝肝肝2有住院治疗情况2.6原因住院史家庭病床史病案号入/出院日期医疗机构名称原因病案号建/撤床日期医疗机构名称住院治疗情况与主要用药情况图主要用药情况2.7服药依从性用量用法药物名称用药时间吸氧分为1规律2间断3不服药中医体质辨识2.8平和质阳虚质湿热质痰湿质阴虚质气虚质血瘀质气郁质特秉质(其中平和质1是2基本是)其他中医体质辨识每个属性的取值为:1是2倾向是中医体质辨识图非免疫规划预防接种史2.9名称接种机构接种日期健康评价2.101体检无异常有异常健康指导2.11肝肝1肝肝肝肝2肝肝肝肝3肝肝肝肝4肝肝1.定期随访:1无需2每三个月3每半年4每年2.纳入慢性病患者健康管理3.建议复查4.建议转诊危险因素控制1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重(目标_)6建议疫苗接种7其他非免疫,健康评价,健康指导图