YBC创业资金申请表

YBC模式标准版权所有第1页共111页YBC创业基金申请表创业办公室填写申请编号：审核意见：填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料姓名：王兵性别：男民族：汉族出生年月：1987年4月13日户籍所在地：内蒙古乌兰察布市察右后旗身份证号：125632798704134512婚姻状况：√未婚已婚常住地址：家庭地址：内蒙古包头市昆都仑区新城镇玉泉村邮政编码：家庭电话：手机：[phone]传真：电子邮箱：[e-mail]直系亲属姓名及关系：王志强父子身份证号：152632198704134512电话：[phone]地址：邮政编码：你如何得知我们的公益项目？通过电视有创业点子吗？√有无有创业项目吗？√有无如果有，请说明：拟创业项目的行业养殖业三年内，企业将提供的岗位数20创办企业的省市项目启动/运行所需资金80000自有资金：30000筹借资金：10000是否有过创业经历是√否【此表由申请人填写】粘贴申请人近期免冠一寸照片YBC模式标准版权所有第2页共7页机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障是√否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录有√无自有车辆资料有√无车牌号码：品牌车辆登记日期：若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。房产情况单位分配自购无贷款房自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。租房，月租金200元其他目前工作状态√全职，单位及职务：内蒙古浩特环保发展有限责任公司维修电工兼职，单位及职务：无工作，时间个月，原因YBC模式标准版权所有第3页共7页工作经历（最近两份主要工作）工作单位内蒙古浩特发展有限责任公司工作单位内蒙古一机集团工作职务维修电工工作职务北奔重卡装配工人工作年限2011年3月—今工作年限一个月教育背景最高学历大专学校和专业内蒙古机电职业技术学院机电一体化专业其他资格认证√有无如果有，请列出证书及级别：是否接受过与创业相关的培训或咨询√是否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：2010年4月—5月在学校上创业指导课。创业项目（点子）项目（企业）名称：青年养殖场有关项目的简述：首先买50只成年小尾寒羊母羊，种植100亩草地.小尾寒羊一年产羔两次，每胎2—4只。一年后就有200多只羊羔，母羔留下，这样洋酒会越来越多，当然工人就越来越多。效益也会好起来。创业形式√个体经营合伙经营是否需要或拥有经营场地√是否如果是，请给出地址及面积内蒙古乌兰察布市察右后旗贲红镇吴俊村150亩企业银行帐户√有无开户行：建设银行户名：王兵YBC模式标准版权所有第4页共7页帐号：6227000412150023802开户行地址及邮编：财务信息创办企业所需资金¥100000资金来源数目在申请获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）¥30000银行贷款¥0是是地方政府补助¥0是是现有设备的价值¥10000其他资金来源¥0是是请说明是何种资金来源：希望从我们的项目获得多少资金：¥60000对我们提供的扶持资金有何用途：由于买成年母羊，种植草地用。是否向其他机构申请过资金支持是√否如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：没有在任何单位申请之前是否申请过我们的项目资助是√否如果是，请说明请简要阐述对创业的理解：创业是当一个人发现时机和信息创造出更的价值。YBC模式标准版权所有第5页共7页创业是要承担风险，还得要投入百倍努力，以及克服世俗的舆论和压力最终达到目的。对自己对社会多会有贡献。联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓名：武俊枝姓名：康海平单位及职务：内蒙古浩特发展有限公司化验员单位及职务：内蒙古机电学院学生身份证号：152629198605170608身份证号：152631198710241856联系电话：[phone]联系电话：[phone]地址：内蒙古乌兰察布市凉城县地址：内蒙古机电职业技术学院岱海镇西营村81号邮政编码：013750邮政编码：010070我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：王兵日期：2011年9月15日谢谢完成本申请书！注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。YBC模式标准版权所有第6页共7页附注：YBC邮箱地址表YBC模式标准版权所有第7页共7页办事机构电子邮箱备注全国办[e-mail]北京办[e-mail]上海办[e-mail]紫竹办[e-mail]杨浦办[e-mail]辽宁办[e-mail]沈阳办[e-mail]大连办[e-mail]鞍山办[e-mail]营口办[e-mail]内蒙办[e-mail]呼伦贝尔办[e-mail]山西办[e-mail]陕西办[e-mail]山东办[e-mail]德州办[e-mail]威海办[e-mail]福建办[e-mail]昆明办[e-mail]丽江办[e-mail]迪庆办[e-mail]青海办[e-mail]成都办[e-mail]绵阳办[e-mail]宁夏办[e-mail]