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医疗机构登记注册资料汇编XX医院年月邵阳市卫生和计划生育委员会制目录（一）医疗机构申请执业登记注册书………………………………（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明………………………（三）医疗机构建筑设计平面图……………………………………（四）资产评估报告…………………………………………………（五）医疗机构规章制度（装订成书）……………………………（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件、职称证书……………………（七）消防验收报告…………………………………………………（八）环保送审报告…………………………………………………（九）法人身份证复印件……………………………………………（十）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料…附表5-1（一）医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）（）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日批准文号邵卫计准字（）第号邵阳市卫生和计划生育委员会制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。6．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。7．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。8．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。10．附表5-4-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11．附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员12．附表5-4-1卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13．附表5-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14．附表5-4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15．附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16.附表5-5按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表5-2医疗机构简况开业日期年月医疗机构名称：登记号(医疗机构代码)：设置审批机关：设置审批文号：经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（）设置单位：组建负责人：机构类别：机构级别：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)隶属属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡关系(镇)属⑻村属⑼其它（）主管单位名称：服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：网址或电子邮箱：电话法定代表人传真邮政编码主姓名：性别□男□女要出生日期：年月日出生日期：年月日负职务：职称：责职务：职称：人最高学历：专业：最高学历：专业：占地建筑绿化率建筑面积中业务用房面积M2面积M2（%）面积M2注册资金：资金总计：固定资金：流动资金：万元万元万元万元服务方式√门诊√急诊√住院□家庭病床□巡诊□其他服务核定床位数张备注观察床位数张牙科诊椅数张姓名：性别□男□女附表5-3-1代码□01.□02.□03.□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□04.□04.01医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”诊疗科目预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业外科普通外科专业床位数核定代码诊疗科目妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业□□05.□05.01□□05.02□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□05.03□05.04□05.05□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□08.□08.01□08.02□08.03□08.04床位数核定□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□04.01.01肝脏移植项目□04.01.02胰腺移植项目□04.01.03小肠移植项目□04.02□04.03□04.04神经外科专业骨科专业泌尿外科专业□04.04.01肾脏移植项目□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目心脏大血管外□04.06科专业□04.06.01心脏移植项目□04.07□04.08□04.10烧伤科专业整形外科专业重症监护（外科）附表5-3-2代码□08.05□09.□09.01□09.02□09.03□09.04□09.05□10.□11.□11.01□11.02□11.03□12.□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□13.□13.01□13.02□14.□14.01□14.02□14.03□14.04□14.05□14.06诊疗科目儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业医疗美容科美容外科美容牙科美容皮肤科美容中医科医疗美容心理诊断床位数核代码定□□15.诊疗科目精神科床位数□□□□□□□□□□□核定□□□□□□□□□□□□□□□□小儿神经外科专业□15.01精神病专业□□15.02精神卫生专业□□15.03药物依赖专业□□15.04精神康复专业□□15.05社区防治专业□□15.06临床心理专业□□15.07司法精神专业□□16.传染科□16.01肠道传染病专业□□16.02呼吸道传染病专业□□16.03肝炎专业□□16.04虫媒传染病专业动物源性传染病专□□16.05业□16.06蠕虫病专业□□□□□□□17.□18.□19.结核病科地方病科肿瘤科□□20.□□□21.急诊医学科（口腔）康复医学科运动医学科□□22.□□□23.职业病科□□23.01职业中毒专业□□23.02尘肺专业□□23.03放射病专业□□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业美容医疗应用技术附表5-3-3代码□24.□25.□26.□27.□28.□30.□30.01□30.02□30.03□30.04□30.05□31.□32.□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09床位数床位数诊疗科目临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科重症医学科医学检验科临床体液，血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业临床细胞分子遗传学专业病理科医学影像科X线诊断科专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业核定□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□代码诊疗科目核定□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□32.10放射治疗专业□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：医学检验科、病理科外包，见协议书。附表5-4医院业务科室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）临床科室：医技科室：备注：检验科、病理科与洞口县中医医院协作，见协议书。注：业务科室指临床科室和医技科室。机构分类登记表医疗机构名称：执业许可证登记号：主要负责人：设置单位：注册资金总额，投资渠道来源和性质：收支结余的使用去向或盈余分配方式：其他需要说明的情况：注：投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。法定代表人：服务对象：社会申明性质：附表5-5-1人员情况（一）其中卫生技其他技术术人员数人员数副主任中医主治中医师住院中医师师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任检验师副主任护师副主任技师副主任技师其他技师其他中医副研究员副教授工程师会计师中级职称主治西医师主管中药师主管西药师主管检验师主管护师主管技师主管技师其中：营养师其他初级卫技人员助理研究员讲师助理工程师助理会计师工人住院西医师中药剂师西药剂师检验师护师技师技师助产士其中：中医学徒实习研究员助教技术员会计员康复诊疗人员行政后勤人员数助理中医师助理医师中药剂士西药剂士检验士护士技士技士其他技士一技之长护理员职工总数中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任检验师主任护师主任技师主任技师中西医结合医师其他卫技人员其中：营养士研究人员教学人员工程技术人员财会人员其他人员研究员教授高级工程师高级会计师高级职称乡村医生村卫生员附表5-5-2人员情况（二）副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）（西医类）主任中医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管理人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员附表5-5-3技术学历结构：博士硕士本科大专中专无技术学历技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员