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特殊健康状态儿童预防接种专家共识之一——早产儿与预防接种杭州市疾病预防控制中心苏州市疾病预防控制中心上海市疾病预防控制中心中国实用儿科杂志2018Vol.33（10）：737-7381.概况早产儿是指出生时胎龄未满37周的新生儿，其身体各器官构建和生理功能呈不同程度的不成熟，根据不同胎龄分为极早早产儿（＜28周）、早期早产儿（28～＜32周）、中晚期早产儿（32～＜37周）［1］。2010年全球大约有1490万婴儿早产，占所有活产婴儿的11.1%［2］。国家卫生和计划生育委员会妇幼司统计，我国早产发生率约为7%，每年约有120万早产儿出生。早产儿各器官发育不成熟，易发生呼吸暂停、肺发育不良、各类先天性心脏病、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血或脑室周围白质软化、贫血和高胆红素血症等并发症。2.接种疫苗的必要性早产儿细胞免疫与体液免疫发育不成熟，补体水平低下，血清缺乏调理素，通过母体胎盘获得的IgG量少，对感染的抵抗力较弱。既往研究已证明早产儿接种疫苗预防疾病的发病率和病死率明显高于足月儿［3］。美国儿科学会建议，早产儿（包括低出生体重儿）应按足月儿的免疫程序进行免疫接种。大多数情况下，早产儿和低出生体重儿对常规疫苗的安全性、耐受性以及免疫应答效果与足月儿差异无统计学意义［4-6］。刘甲野等［7］对175对婴儿（早产儿和足月儿各175名）初次和再次接种乙肝疫苗后的抗体应答观察发现，差异无统计学意义。张丽等［8］在北京、山东、江苏、广东4省（市区）共调查648对婴儿，早产儿和足月儿乙肝疫苗初免后的抗体应答差异无统计学意义，可以按照相同的乙肝免疫策略进行接种。但出生体重＜2kg的早产儿出生后首剂乙肝疫苗接种后血清乙肝表面抗体阳转率较低，至满月后所有早产儿对疫苗的应答能力均与足月儿相当［9-11］。3.接种建议3.1可以接种早产儿可以接种各类疫苗（出生体重＜2.5kg的早产儿接种卡介苗除外）。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或不详母亲所生的早产儿应在出生后24h内尽早接种第1剂乙肝疫苗，接种之后1个月，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙肝疫苗接种。HBsAg阳性母亲所生早产儿，出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时，在不同（肢体）部位肌肉注射100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）［12］。危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。3.2暂缓接种出生体重＜2.5kg的早产儿，暂缓接种卡介苗［13］。待体重≥2.5kg，生长发育良好，可接种卡介苗。之二——支气管哮喘与预防接种上海市疾病预防控制中心杭州市疾病预防控制中心苏州市疾病预防控制中心中国实用儿科杂志2018Vol.33（10）：738-7391.概况支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。支气管哮喘是儿童常见疾病，并有逐渐上升的趋势。儿童哮喘发病率在3.3%左右，不同研究数据差异较大［1］。我国研究数据表明，近年哮喘发病率呈低龄化趋势，儿童哮喘近10年人数增长2倍。1990年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2010年为3.02%［2］。2.接种疫苗的必要性哮喘患儿往往易患感染性疾病，而呼吸道感染是使哮喘患儿病情加重的主要诱因［3］。哮喘患儿如出现肺功能损害可持续至成人期，并增加发生慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的危险［4-5］。目前许多国家的预防接种指南都建议慢性呼吸道疾病接种肺炎球菌疫苗［6］，美国免疫实施咨询委员会（ACIP）推荐哮喘患者接种肺炎球菌疫苗［7］。国外一些发达国家于20世纪70年代初即开展了哮喘患者接种流感疫苗的临床观察及相关性研究，美国哮喘诊断与治疗专家组、ACIP和美国儿科学会分别在1997年和2000年的国家哮喘教育与防治工程和流感预防与控制报道中倡导哮喘患者每年接种1次流感疫苗。国外近30年资料显示，目前临床常用的流感疫苗对于中重度哮喘患者免疫接种是安全的［8］。2017年，美国一项关于成人哮喘患者接种肺炎球菌疫苗的研究，该研究并未发现哮喘患者接种疫苗增加不良反应［9］。3.接种建议支气管哮喘不是预防接种的禁忌。3.1可以接种哮喘的缓解期（长期维持吸入哮喘药物包括低剂量吸入型糖皮质激素）且健康情况较好时应按免疫规划程序进行预防接种。既往麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗（MMR）来自于鸡胚，对蛋类食物过敏的哮喘儿童，接种MMR、流感疫苗有发生严重过敏反应的风险。目前MMR疫苗来自于鸡胚成纤维细胞，发生不良反应的风险明显降低，如对蛋类严重过敏的哮喘儿童，可在有抢救设备的场所和医务人员的监护下接种。3.2暂缓接种在哮喘急性发作（出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状），尤其是全身应用糖皮质激素时（包括口服和静脉给药）应暂缓接种。根据ACIP的建议，停止全身应用糖皮质激素1个月，可正常接种。之三——原发性免疫缺陷病的预防接种上海市疾病预防控制中心杭州市疾病预防控制中心苏州市疾病预防控制中心中国实用儿科杂志2018Vol.33（10）：740-7421.概况原发性免疫缺陷病（primaryimmunodeficiencydisease，PID）是指由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征，可累及固有免疫和（或）适应性免疫。常见的临床表现包括反复、严重感染，特殊病原微生物感染等，或者表现为自身免疫（炎症）性疾病，严重过敏症状及肿瘤等。根据最新国际免疫学会的分类，将PID分为9大类［1］。目前已发现300余种PID，最常见的是抗体缺陷为主的免疫缺陷病和联合免疫缺陷病。每种PID的发病率在1/20万～1/10万左右。2.接种疫苗的必要性PID患儿容易发生各种病原微生物的感染，而且一旦感染病情往往较严重，甚至可以致死［2］。美国免疫实施咨询委员会和许多国际组织均建议PID应根据情况接种疫苗［3］。3.PID的预防接种PID患者原则上可接种灭活疫苗，与免疫功能正常者通常具有相同的安全性；然而，PID患者的免疫保护的强度和持久性会降低。PID患儿是否可接种活疫苗，需根据不同的PID种类决定［4-5］。3.13.1.1联合免疫缺陷（CID）疾病概况CID是指T细胞和B细胞功能联合缺陷引起的PID。CID细胞介导的免疫反应和产生抗体均有严重缺陷。根据病情轻重分为重症联合免疫缺陷（SCID）和临床症状轻于SCID的CID两大类。3.1.2接种建议可以接种：CID患儿可接种任何灭活疫苗。禁忌接种：CID患儿禁忌接种各类减毒活疫苗，如卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）、麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗等。SCID患儿恢复免疫接种应在干细胞移植治疗成功，并已停止对移植物抗宿主病治疗1年后。3.23.2.1抗体为主的免疫缺陷疾病概况抗体为主的免疫缺陷是指由于B细胞发育障碍引起的PID，占所有PID的1/3～1/2。3.2.2接种建议可以接种：灭活疫苗，但免疫效果会受到一定影响。IgA缺乏或特异性多糖抗体缺陷患儿，应该按时接种除OPV外的常规免疫规划中的疫苗。暂缓接种：使用免疫球蛋白治疗时除了灭活流感疫苗，可不接种其他灭活疫苗。禁忌接种：禁忌接种OPV。3.33.3.1其他已明确的免疫缺陷综合征疾病概况是指一类已明确定义的免疫缺陷综合征，主要包括湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征（WAS）、DiGeorge综合征（DGS）、毛细血管扩张-共济失调-免疫缺陷综合征（ATM）等，以影响T细胞和（或）B细胞功能为主。3.3.2接种建议可以接种：灭活疫苗。胸腺发育不全者应免疫评估其淋巴细胞亚群及增殖试验，决定是否接种减毒活疫苗：CD3+T≥500×106/L、CD8+T≥200×106/L和增殖试验正常者应接种麻疹-风疹-流行性腮腺炎联合疫苗（MMR）。禁忌接种：胸腺发育不全者CD3+T细胞＜500×106/L，WAS禁忌接种减毒活疫苗［5］。3.43.4.1免疫失调性疾病疾病概况该类免疫缺陷病包括家族性噬血淋巴组织细胞增生症、淋巴增殖性疾病、调节性T细胞功能异常相关性疾病、不伴淋巴细胞增生的自身免疫性疾病、自身免疫性淋巴细胞增生综合征、合并结肠炎的免疫失调性疾病和易感EB病毒和淋巴增殖病7大类，主要为免疫失调节所致。3.4.2接种建议可以接种：灭活疫苗。禁忌接种：禁忌接种减毒活疫苗，尤其是X连锁淋巴增殖综合征（XLP）和家族性嗜血细胞综合征患儿。3.53.5.1先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷疾病概况是指吞噬细胞数量和（或）功能缺陷的一类疾病，尤其是中性粒细胞数量和（或）功能缺陷。3.5.2接种建议可以接种：灭活疫苗。慢性肉芽肿病（CGD）和粒细胞缺乏可接种病毒类减毒活疫苗。禁忌接种：细菌类减毒活疫苗，如接种BCG可导致卡介菌病发生［6-7］。白细胞黏附分子缺陷（LAD）和Chediak-Higashi综合征（CHS）应避免接种病毒类减毒活疫苗。3.63.6.1固有免疫缺陷疾病概况是指固有免疫系统的细胞或分子缺陷导致的一类疾病，包括孟德尔遗传的分枝杆菌易感性疾病（MSMD）、疣状表皮发育不良、严重病毒易感性疾病、侵袭性真菌易感性疾病、皮肤黏膜白色念珠菌病等。固有免疫缺陷的患儿对分枝杆菌易感，干扰素产生缺陷可导致机体抗病毒能力缺陷。3.6.2接种建议可以接种：灭活疫苗。禁忌接种：禁忌接种BCG。干扰素-γ或白细胞介素-12轴缺陷及干扰素产生缺陷者应避免接种病毒和细菌类减毒活疫苗。3.73.7.1自身炎性反应性疾病疾病概况包括1型干扰素病、炎症小体缺陷、非炎症小体相关的疾病等，主要为细胞因子分泌异常所致。3.7.23.83.8.1PID。3.8.2接种建议可以接种：补体缺陷患儿对所有常规疫苗的接种没有禁接种建议补体缺陷疾病概况是指一类补体成分（经典途径和旁路途径）缺陷导致的该类疾病尚缺少预防接种的证据，遵循PID的接种原则。忌。遗传性经典途径补体（C3、备解素、D因子、H因子或C5-C9）缺陷者发生侵袭性脑膜炎球菌疾病的风险较正常人高出1万倍，应强调接种肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗。3.9拟表型PID该类疾病为新划分的免疫缺陷病，尚缺少预防接种的证据，遵循PID的接种原则。4.PID早期识别4.1感染病史包括严重危及生命的感染（如脓毒血症、深部脓肿、重症肺炎、中枢神经系统感染、皮肤感染等）；特殊病原微生物感染（如反复鹅口疮、皮肤真菌感染、BCG感染、单纯疱疹病毒性脑炎，严重EB病毒感染等）；反复感染（如反复化脓性中耳炎、肺炎、持续或反复腹泻、口腔溃疡、肛周脓肿，比同年龄儿童发作频繁），常规治疗效果不佳［8-9］。4.2可疑PID家族史家族中有PID患者或类似症状者，或家族成员中有出生后因感染早期夭折者，均应注意存在PID的可能［8-9］。4.3其他提示信息如胸腺缺如或者发育不良，血小板不明原因持续或反复减少；慢性腹泻、吸收不良；脐带脱落延迟（＞4周），乳牙脱落延迟，体重不增或消瘦，进行性发育迟缓；难治性阻塞性肺部疾病，严重湿疹或皮炎，伤口愈合不良，瘢痕；反复发热等。血常规中淋巴细胞和（或）中性粒细胞减少等［8-9］。