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居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别身份证号本人电话常住类型血型文化程度1男2女9未说明的性别0未知的性别□联系人姓名工作单位民族联系人电话出生日期□□□□□□□□1户籍2非户籍□01汉族99少数民族□1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：1阴性2阳性3不详□/□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□□/□/□职业婚姻状况医疗费用支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他暴露史1无2化学品3毒物4射线□/□/□/□□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中疾病既往史手术外伤8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月1无2有：名称①时间/名称②时间□1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□母亲子女□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史残疾情况1无2有：疾病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类型生活环境*饮水厕所禽畜栏1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□/□/□/□/□/□□□1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□1无2单设3室内4室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期内容症状年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他体温呼吸频率身高一般状况腰围老年人健康状态自我评估*℃次/分钟cmcm脉率血压体重体质指数（BMI）左侧右侧□/□/□/□/□/□/□/□/□/□次/分钟/mmHg/mmHgkgKg/m21满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□□□□□年□/□/□□老年人生活自理1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）能力自我评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）老年人老年人1粗筛阴性1粗筛阴性锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼体育锻炼饮食习惯吸烟情况每次锻炼时间锻炼方式1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁分钟坚持锻炼时间认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□□□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有职业病危害因素接触史物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□/□/□/□□□□□□□口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹脏器功能视力听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋巴结口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□/□/□□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作1正常2异常1正常2潮红3苍白4他1正常2黄染3充血4其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是发绀5黄染6色素沉着7其□□□□□□□□□□□□□□□□□□□肺呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有压痛：1无2有包块：1无2有查体腹部肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□□□□□□外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常妇科*宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*血常规*辅助检查心电图*尿常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×10/L血小板______×10/L其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________99空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL1正常2异常□尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*肝功能*辅助检查血脂*肾功能*1阴性2阳性血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常腹部B超1正常2异常B超*宫颈涂片*其他*脑血管疾病6其他肾脏疾病6其他□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎□/□/□/□/□其他1正常2异常1正常2异常1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作□□□□□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭现存主要健康问题血管疾病眼部疾病5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有入/出院日期住院史住院治疗情况家庭病床史//建/撤床日期/原因原因医疗机构名称医疗机构名称心脏疾病6心前区疼痛7其他1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障□/□/□/□/□/□□/□/□□/□/□/□□□病案号病案号/药物名称12主要用药情况3456名称非免疫1规划预防接种史23接种日期用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药接种机构1体检无异常□2有异常健康异常1评价异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他□/□/□