医院院感质控工作汇报(共16篇)

第1页共29页医院院感质控工作汇报（共16篇）医院院感质控工作汇报（共16篇）第1篇院感质控反馈汇报.4.23区院感质控工作汇报年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下一.考核内容及结果1.查阅相关资料1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控.有记录.有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录.有课件.有签到.有照片.有考核.有试卷。7）查阅消毒隔离管理情况有制度.流程.操作规范。8）查阅医疗废物管理情况有制度.职责.流程，有培训，专人管理。2.现场检查情况1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。第2页共29页2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。4）查看病房治疗室利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。5）现场查看医疗废物暂存间情况暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录.配备防护用品.消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期.种类.未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期.科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。7）查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。8）提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。二.专家反馈1.肯定方面制度健全，管理规范，质控到位。亮点口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。2.不足方面考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。第3页共29页3.专家建议1）有条件所有科室配备干手设施。2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期.科室.种类。三.整改方案1.根据专家建议完善必要的设备设施。2.加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。3.建立一次性无菌物品.消毒药械采购验收及出入库台账，完善五证资质审核.记录.存档。4.使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。5.加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控6.落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。院感科27第2篇院感质控检查内容第四节.执行手卫生规范2项1.第三章患者安全2.第四章医疗质量管理与持续改进第二节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料医院感染.耐药菌病例登记本，院感相关知识学_培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进第4页共29页记录，本科室重点环节.重点人群与高危因素的清单.各种消毒.灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度包括科室医院感染预防与控制.医院感染病例监测与报告.医院感染暴发流行报告与处置.消毒隔离等。现场检查手卫生设施.速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制.消毒隔离制度执行情况，病区监控医师.监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问监控医师.护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员医院感染核心制度.医院感染诊断标准.本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率.医院感染及暴发流行上报时限及程序.耐药菌防控.重点部位医院感染防控.医疗废物分类及处置.手卫生.消毒隔离.职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写.类手术切口抗菌药物使用.医院感染诊断.有无漏报.病原菌送检等情况。追踪检查医院感染监测指标体系选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师第5页共29页相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准.报告程序.时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。医院感染暴发流行处置选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查.第3篇院感质控管理工作安排院感质控工作安排院感质控工作流程1.每日到检验科了解.摘抄全院病原学.耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。2.指导临床科室院感病例的诊断，减少迟.漏报（10）。3.发现问题，及时反馈科主任.分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；4.查看全院的院感监测网，了解ICU.NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。5.上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。6.到病案室查阅归档病例（30-40的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。7.整理监测.监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。第6页共29页8.每季度汇总.整理监测.检查资料，对院感质控工作进行综合分析.评价，出刊院感通讯全院下发。9.搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学_。10.制定全年院感工作规划11.总结上年工作。12.制定每月监测时间表，下发各科室。13.制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训.考试，并存档。14.制定考核标准，下发各科院感质控小组15.每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。16.每季度会同医务科.护理部等对医务人员进行院感知识培训。17.每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。18.年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。19.根据国家新出台的院感规范政策，修改.制定我院的院感工作制度.流程。20.督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。第7页共29页（一）院感监测1.每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。2.通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。3.同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。4.汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。5.督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。（二）院感控制1.每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。2.存在的问题反馈科主任.护士长。3.汇总监测.考核结果，并对监测.考核结果进行分析总结，对监测.检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决4.追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。第4篇院感质控员职责手术室院感质控员职责1.在院感科.手术部科主任.护士长的指导下，负责手术部医院感染管理的各项工作。2.参与制定手术部各项院感制度，并负责组织实施。3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率。第8页共29页4.每月一次对全科人员进行预感知识.职业危害及防护措施知识培训，负责配备必要的防护工具。对新上岗人员第1个月进行院感知识培训，每周一次。均有培训记录，职业负责及防护措施知识培训，每半年一次院感知识及职业防护知识考试，95分为合格。5.负责对新上岗卫生员进行清洁.消毒.隔离知识的培训，并有记录每天一次对卫生员清洁卫生工作进行检查与指导，每周一次检查卫生工具的标识与卫生工具分开使用情况，并及时予以纠正。6.每天负责对全科人员各项消毒隔离制度的执行情况进行检查与指导，对每例感染手术工作流程有环控记录。7.每天检查手术医生外科手消毒流程.无菌技术及手术相关人员无菌原则的执行情况。8.负责I类手术切口愈合率对I类切口感染病例进行原因分析，提出整改措施并跟踪回访。9.每月负责对手术室进行消毒灭菌效果检测工作和消毒液更换监测工作。10.负责对手术械具和物品清洗质量的监测。第5篇院感质控护士职责医院感染管理监控护士的职责1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区医院感染管理制度.消毒隔离制度.无菌操作常规.手卫生的落实，及时反馈有关信息。第9页共29页2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。3.指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正确配置。4.监督检查病房日常消毒.终末消毒管理情况及一次性医疗用品使用及用后处理情况.以及医疗废物的分类收集.转运情况，完善各种登记记录。5.负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理及自我防护知识的培训。第6篇医院院感科质控小组成员及职责医院院感科质控人员职责1.在医院感染管理科的领导下，负责全院医院感染管理工作的日常工作。2.负责全院院感感染监测.院内感染预防和控制工作。3.对医院感染及发生状况进行调查.统计分析，并向医院感染控制小组报告。4.对医院感染及发生及相关危险因素进行监测.分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。6.对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。第10页共29页7.监督考核医疗废物分类管理.转运环节中的质量控制。8.监督考核消毒隔离制度的落实情况。9.对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。10.对消毒.灭菌物品进行抽样监测。11.对医院环境空气.物表.使用中的消毒液.医务人员的手等进行生物监测。12.对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。第7篇医院院感科质控小组成员及职责医院院感科质控小组成员及职责质控小组职责1.医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。2.负责全院医院感染监测.院内感染预防和控制工作。3.对医院感染发生状况进行调查.统计分析，并向医院感染控制委员会报告。4.对医院感染及相关危险因素进行监测.分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5.收集.整理.总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门.各科室反馈。6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。7.对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。第11页共29页8.监督考核医疗废物分类管理.转运环节中质量控制。9.监督考核消毒隔离制度的落实情况。10.对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11.对消毒.灭菌物品进行抽样监测。12.对医院环境空气.物表.使用中的消毒剂.医务人员手等进行监测。13.对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。14.参与消毒药械和一次性使用医疗器械.器具的相关证明进行审核。15.对科室设备.设施进行安全检查，防止隐患的发生。质量管理员的职责1.负责科室设备.设施进行安全检查，防止隐患的发生。2.收集.整理.总结医院感染微生物检测的资料的登记.统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。3.发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。4.院内感染暴发时，配合医院