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护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，量的重要标准和法定性文件。书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。24小时制记录。文书6小时内据实补记，(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。特殊治疗以及需要说明的当班护士应在抢救结束后符号、图表等资料的总和。护理是衡量医疗、护理质严格执行护理文贯穿于医疗护理的全过程，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、事项等，记录必须及时并签全名。(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，必须与医疗记录相符。特别是反映病情变化和生命体征的数值，做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。二、护理文书书写内容及规范根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，书主要包括体温单、医嘱单患者入／出院、护理评估单。(一)体温单体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，栏。填写内容及要求如下：1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。(1)日期住院日期首页第第1日及跨月的第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目以简化书写内容，缩短书写时间。护理文)、手术清点及核查记录、护理记录、(长期医嘱单、临时医嘱单(2)住院天数自入院当日开始计数，直至出院。(3)手术后天数白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。4．生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。(1)体温①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在写相应时间，按40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于O”表示。35℃～42℃之问，相邻35℃处顶格用“↓”表示，患者拒绝测量体温、脉×时×分”的方式表述。②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单温度用蓝线相连。④体温不升时可将“不升”“↓”占2～3小格。⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“以红虚线与降温前温度相连。(2)脉搏①脉搏以红“●”表示，每小格为表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“画红点。③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。(3)呼吸①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。②如每日记录呼吸上方。③使用呼吸机患者的呼吸以5．特殊项目栏包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。(1)大便①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔0”表示；清洁灌肠后大便以“24小时填写1次。E”表示，分子记录大1，l／E表②特殊情况：患者未解大便以“示清洁灌肠前有?表示，记录方法同上。2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在’o”表示，在肛温“o”内2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，如患者高热行反复物理降下次体温与物理降温前的体温相连。二字写在35℃线以下或用蓝笔在7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。③单位：次／日。(2)小便已解小便用“1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也应用““ml”。(3)体重+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为①记录频次：新入院患者当日即测量并记录每周至少一次。③单位：公斤(kg)。(4)身高1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，。②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，内填写“平车”。②单位：厘米(cm)。(5)血压①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。②记录方式：收缩压／舒张压③单位：毫米汞柱(6)出、入量①记录频次：应当将前一日始记录。②单位：毫升(m1)(8)药物过敏史患者如果有药物过敏史，(mmHg)。如因病情不能测量时，在身高栏以后根据医嘱或护理常规测量并记录，130／80(下肢)。(如：130／80)，下肢血压记录为：24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。具体药名描述不清时，可在相应栏内注明(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(9)空格栏可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。(二)长期医嘱单长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。1．手写式医嘱单HIS系统(医院信息系统)的医院，按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。2．电子医嘱单(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。(三)临时医嘱单临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在摄片等。1．手写式医嘱单(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。12小时内有效。若在12小时内未执，并用，并在签名栏内签名。(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在24小时之内、一般仅执行x线1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。，并在该医嘱的右下(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”角用红墨水笔签全名。2．电子医嘱单(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。(四)手术清点及核查记录1．手术清点记录(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后“√”形式。(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。(五)护理记录1．适应范围、记录形式及内容(1)适应范围)条形码，手术所用的无菌包灭菌3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。(2)记录形式以“护理记录单”的表格形式进行记录。(3)内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，需要求，增、减护理记录的内容。2．基本要求(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、等。(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主