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关于申报二级妇幼保健院的请示报告XX市行政审批局：我院现为一级甲等妇幼保健院，已经具备二级妇幼保健院的规模，我院创建二级甲等妇幼保健院工作正在进行，计划2019年12月申报评审。为了能够开展产筛、新生儿筛查和高危孕产妇急救等工作，更好地为当地群众服务，申请把我院定级为二级妇幼保健院。现将我院的执业情况汇报如下：一、医院基本建设情况汇报我院是国家一级甲等妇幼保健院，占地面积9132.79m2，其中建筑面积4850m2，业务用房建筑面积4090m2。编制床位99张，实际开放99张，其中妇产科床位39张，儿科床位40张，儿童保健科20张。现有在职职工287人，其中卫技人员244人，其他技术人员24人，后勤人员19人。卫技人员占全院职工的85%；医师总人数100人，占卫技人员41%，其中副主任医师7人，主治医师52人，住院医师26人，助理及以下医师45人；护士总人数109人，占卫技人员45%，其中副主任护师1人，主管护师15人，护师30人，护士63人。检验人员总数17人，其中主管检验师1人，检验师7人，检验士9人。放射技术人员总数11人，其中技师1人，技士10人。药剂总人数5人，其中主管西药师1人，药剂师2人，药剂士2人。每床位配备卫技人员为1：2.46，每床位配备护士数为1：1.1，每床建筑面积50.6m2，病房每床净使用面积已达5.0m2。科室设置和人员配备均达到二级医院的基本标准。基本设备配备齐全，专科设备有：心电监护仪、注射泵、输液泵、小儿CPAP、呼吸机、吸痰器、麻醉机、除颤仪、血球仪、免疫分析仪、超声骨密度仪、数码恒温解冻箱、离心机、生物刺激反馈仪、电动吸引器、弱视复合治疗仪、全自动血红蛋白分析系统、光学显微镜、血红蛋白分析仪、电解质分析仪、空气消毒机、隔水式电热恒温培养箱、尿液分析仪、自动1微生物分析系统、立式压力蒸汽灭菌器、高档全数字化彩色多普勒超声诊断系统、神经肌肉刺激治疗仪、微量元素分析仪、耳声发射听力筛查仪、视力测定仪、多普勒胎心音监护仪、XX颅磁治疗仪、高清腹腔镜系统、全自动五分类血液细胞分析仪、产后康复综合治疗仪、超声诊断系统、指南针彩色多普勒超声系统、XX病人监护仪、模块化生化检测系统、数字乳腺DR、XXX级内窥镜强力型蒸汽.......设备。开展专科的相应设备已经达到二级妇幼保健院的标准。固定资产总价值达XX万元。制定并逐步完善我院《医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，并装订成册，医院领导及职能部门定期深入科室督查制度职责的落实情况，通过督查，确保各项制度、职责落实到位。二、依法行医，规范医疗执业行为根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业,各科室均排二线班，保证了医疗安全。对所有的临床、医技人员按照有关规定办理资格认定、执业注册工作。对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，按规定，每年进行两轮“三基三严”全院相关人员的培训和考试，必须在取得相关执业资格并注册后才准予独立上岗从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。三、加强医院管理，提高业务水平有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位，并实行目标管理，制定5年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定年度工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方2案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。医院立足于为妇女儿童服务，以群体保健为基础，以产科、妇科、儿科和儿童保健为龙头，不断拓展业务内涵，加快学科发展。自2016年10月XX市妇幼保健院XX分院成立后，每个重点科室均有总院专家坐诊、带教查房以及开展三四级手术，全面加强医疗质量与安全管理，创新开展新技术和适宜技术，已开展妇女保健、儿童保健、产科无痛分娩、儿科常见病诊治及妇女两癌筛查、地中海贫血防治、产前筛查、新生儿疾病筛查、孕优等项目，开展产科宫腔镜、腹腔镜手术及其他妇科手术。2019年1-8月，医院门诊量XXXX人次，同比增长12.1%；住院量XX人次，同比增长8.6%；开展手术XX例，其中腹腔镜手术67例；与总院院建立远程诊断系统，实现DR远程协同医疗合作，2019年1-8月，DR远程诊断XX例。信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化或网络化管理。病案按国际疾病分类ICD-9和ⅠCD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要是一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会议决定才进行购置。医疗设备有定期保养维护计划，专3人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室等建筑布局合理，符合医院感染控制规范要求。我院于2017年组建微型消防站，每年邀请应急消防局工作人员到我院进行消防知识培训和灭火演练一次，取得良好效果，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。我院每个楼层配备有灭火器材，医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改。对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，严格执行“五专”管理。本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查；医疗废物处理规范，无放射物质泄漏现象。安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高，全院没有出现过安全事故。四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真执行医院医疗十八项核心制度，医务科定期下科室检查落实，确保我院医疗质量与安全。努力完成各项医4疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高医疗质量。加强质控组织建设，成立质量与安全管理委员会，加强质控科工作，增加了由临床科和相关职能科专家组成的内科、外科、门急诊医技和护理共4个质控专家组，配合质控科开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科两级质控管理体系。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量定期抽检，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》等法律法规。医务科负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”、“合理使用抗菌药物管理方案”及“医师抗菌药物处方授权管理规定”，新药引进经院领导、中层干部及医务骨干共同审核通过；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查定期检查，抗菌药物处方进行监测。发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，制5定各科室感染控手册，每月定期进行督导，不断完善和健全医院感染控制的各项规章制度，各科室院感管理人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、新生儿科、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。常规器械消毒灭菌合格率100%，全院无院感暴发事件发生。输血科严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度，输血科专职人员积极指导临床安全用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。妇科利用拥有的先进设备率先在我县开展腹腔镜及宫腔镜等技术，产科率先开展镇痛分娩、仿生气囊助产、产后康复治疗等业务，承担产科急、重症处理任务。综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合标准。但是，由于医院各种主客观条件的限制，我们的工作还有不足之处，在此我们恳请上级专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高，更好地为广大人民群众服务。XXXXXXXXXX县妇幼保健院2019年11月7日6