住院病历书写中存在问题的整改意见

住院病历书写中存在问题的整改意见为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。一、病历书写的基本规则和要求：1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。二、住院病案首页填写要求：1、病案首页完整率100%：病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91现住址：按患者来院前近期的常住地址。户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。过敏药物需要红笔填写具体的药物名称；如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。认真实施江苏版病案首页。P130—131三、出院记录1、进一步规范出院记录格式P2652、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方；住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。4、主治医师、医师签字四、入院记录1、主诉记录完整、能导致第一诊断；与现病史相关、相符。慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果；有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。3、体格检查：①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。4、诊断：①诊断确切、依据充分②主次排列规范③其他主要疾病不误诊、漏诊患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。五、首次病程录1、书写格式以原格式书写（规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写），其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。2、病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。3、鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。4、诊疗计划要有针对性，要有具体的诊疗方案，做到合理检查、合理诊疗。过度检查、过度治疗社保查实要处罚。5、病情评估：根据患者入院主要症状、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况及预后书写入院病情评估。术前评估按手术指征、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况、手术预后及手术耐受性书写入院病情评估。六、上级医师查房记录：1、上级医师查房记录内容：下级医师应如实记录上级医师的查房内容，记录内容包括对病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。防止科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同，鉴别诊断内容为经典化，需体现逐级上级医师查房质量。2、主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成，对危重病人入院当天有上级医师查房记录；危重病人每天有上级医师查房记录，病情脱离危险隔日一次，病情稳定后三天一次查房；科主任（副主任医师）以上查房每周1-2次。3、认真落实、规范三级医师查房记录；杜绝科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同；上级医师查房记录中对病情分析充分，鉴别诊断至少3个病种；上级医师查房记录部分医师书写少查房内容；按要求书写好上级医师查房后的病情评估。七、病程记录：按要求重点书写以下病程记录内容：1、患者入院后或治疗前、治疗后、出院前病情评估。病情评估内容：包括主要病史、阳性体征、重要辅检结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。患者入院后或治疗前病情评估可在首次病程录中记录；治疗中的病情评估不在病程记录中记录；手术患者手术前病情评估可在术前小结或术前讨论记录中体现（本院统一在术前小结中记录）；出院前病情评估书写在出院前病程记录中、其评估内容包括患者出院前状况、治疗效果等。2、病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。3、主要检查结果异常有分析及相应处理意见的记录。4、特殊检查（治疗）情况的记录。5、会诊记录规范、会诊意见执行情况的记录。6、更改重要医嘱理由的记录。7、主要治疗措施的记录。8、住院时间较长的患者，应每月作阶段小结P76；住院超过30天的患者，每隔30天由科主任或副主任医师主持的以科室为单位的大查房记录P76；阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房记录。八、围手术期病员的管理按照《江苏省手术分级管理目录（最新版）》、技术准入制度加强手术管理，确保手术安全和手术质量。按照《病历书写规范（最新版）》要求，规范书写术前小结、术前讨论、手术安全核查、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉访视记录、麻醉后随访记录（72小时）、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器材知情同意书等。上述资料执行《病历书写规范（最新版）》相关格式，禁止使用旧版本。九、按照《病历书写规范（新版）》各类知情同意书及医患沟通记录的要求，进一步规范书写各类知情同意书、医患沟通记录。十、病案管理要求：1、病历书写字迹端正、无涂改。2、禁止代替、模仿他人签字。3、非执业医师不准书写入院记录、首次病程记录。4、无病历记录系拷贝行为导致原则性错误。5、请要求及时落实放射科、检验科、骨密度检测报告医师的手人签字（签字不盖章、盖章须签字）。6、长期医嘱单、临时医嘱单禁止涂改，一处涂改整页重写。7、归档病历排序按《病历书写规范（新版）》要求规范化。8、创造条件、进一步完善、规范三级医师查房制度。9、科主任要抓好在运病历质量的监控，发现问题及时反馈个人，提出整改意见，限期整改。出院病人当天，经治医师及时办好相关资料；科主任三天内按江苏省住院病历质量评价标准进行考核、评分、评级；护理部行病案整理、护理质量考核后1周归档，确保院部住院病历质量的考核。10、对乙级住院病历相关医师予通报批评，认真实施医疗质量奖惩办法，不断推进医疗质量提高。