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“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核科室：5分）成绩：姓名：一、在空格内填写正确内容（每题1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（或缺的重要行为根据和宝贵（文）。还是临床医、教、研工作不可献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权）负责人或者人无法及时签字的情况下，可由（（5、）的负责人签字。）、（住院病历内容包括住院病案首页、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（时内完成。（）小时）小时）小）、辅助检7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（（）顺序书写。内容包括发病情况、）、发病后诊）特点及其发展变化情况、（疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的（号（“）以示区别。”）、（）和()名称需加引9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（程记录的内容包括（据及鉴别诊断)、诊疗计划等。）、（）小时内完成。首次病）(诊断依11、书写日常病程记录时，首先标明（录（），另起一行记）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病）次，记录时间应当具体到分钟。对）天记录一次病程记录。对病情稳定的）天记录一次病程记录。程记录，每天至少（病重患者，至少（患者，至少（二、判断题（是、否）（每题5分）12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（）24小时17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后场。（）10分钟内到18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（）21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）22、本规范自2010年3月1日起施行。于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。（）