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ICU成人急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）的管理指南：心血管、血液、肺脏、肾脏和内分泌的注意事项—执行概要美国重症医学会(SCCM)（2020年3月）急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）是ICU中经常遇到的疾病，并且有高死亡率。这些指南的目的是制定基于证据的推荐，以解决围绕重症患者肝衰竭独特表现的常见临床问题。通常，临床医疗必须遵照个体的临床情况和患者/家庭的情况。这些指南旨在补充而非替代个别临床医生的认知决策。这些准则的主要目标是帮助最佳实践，并不代表医疗标准。方法重症监护医学协会（SCCM）任命了联合主席和副主席。根据他们的临床和/或方法专业知识，选择了25个其他小组成员。然后，根据个人专业知识，小组分为九个小组。本文档介绍了其中五个亚组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）的建议。每个小组成员遵循美国重症医学学院/SCCM标准操作程序手册中记录的所有利益冲突程序。小组提出，讨论并最终提出了30项人口干预比较结果，他们认为这对患者和本指南的最终用户最为重要。我们使用GRADE方法对结果进行优先排序，评估证据质量并确定结果的强度（1）。根据GRADE方法，我们将每个建议分类为强推荐或有条件推荐。如果至少75％的小组成员达成80％的共识，我们接受这一项建议。我们在遵守严格条件的情况下制定了最佳实践声明，作为未分级的强力建议。结果我们报告了有关ICU中急性或ACLF处理的29条建议，涉及5组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）。总体而言，有6项是强推荐，有19项是有条件的建议，有4项是最佳实践声明，在两种情况下，由于证据不足而未发布建议。表1列出了建议的摘要，我们讨论了六项强推荐的基本原理。完整的建议和完整的原理可以在详细文章中找到。问题1对于ALF或ACLF的重症患者，我们是否建议使用羟乙基淀粉或明胶进行初次复苏，而不是使用晶体溶液？建议：我们建议不要在ALF或ACLF患者的初始液体复苏中使用羟乙基淀粉（强烈建议，中等质量的证据）。理由：尽管由于包括肝衰竭的患者很少，所以可用证据受到间接性的限制，但对危重患者进行的现有试验的荟萃分析表明，羟乙基淀粉没有优于晶体的益处。淀粉可能会加剧肝衰竭中的凝血病，对于肝衰竭患者使用淀粉并没有令人信服的生理原理（2,3）问题2在尽管有液体复苏但仍处于低血压的重症ALF或ACLF患者中，是否应使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药？建议：对于ALF或ACLF且尽管进行了液体复苏仍保持低血压的患者，或者即使正在进行液体复苏仍具有严重低血压和组织低灌注的患者，我们建议使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药（强烈推荐，中等质量的证据）。理由：肝衰竭患者表现出高动力循环，这些患者的休克状态通常以分布生理学为特征。尽管缺乏与肝衰竭直接相关的研究，但在其他分布状态（如败血性休克）中的间接证据表明，与多巴胺相比，去甲肾上腺素在降低血压方面优于多巴胺，并且与较低的死亡率和心律不齐的风险有关（4）。在肝功能衰竭的情况下，肾上腺素可能引起内脏血管收缩并增加肠系膜和肝缺血的风险。目前尚无将血管加压素作为一线药物与其他血管活性药物进行比较的研究问题3在进行侵入性或外科手术的重症ALF或ACLF重症患者中，我们应该使用INR，血小板计数或纤维蛋白原水平与粘弹性测试（血栓弹力图/旋转血栓弹力测定法[TEG/ROTEM]）来评估出血风险吗？建议：我们建议在进行手术的ALF或ACLF危重患者中使用粘弹性测试（TEG/ROTEM），而不要测量国际标准化比（INR），血小板，纤维蛋白原（强烈推荐，中等质量的证据）。原理：INR量化，血小板计数和纤维蛋白原的定量不能始终如一地提供总体止血功能和出血风险的评估。在比如肝移植手术等情况下，常规使用粘弹性测试是确定总体凝血状态的公认方法。它可以实时评估促凝和抗凝途径活性的改变，识别血小板功能、高纤溶和凝块过早溶解。在一项开放随机对照试验中，采用粘弹性试验指导的血液制品输血与INR或血小板计数定量指导的血液制品输血相比，输注患者明显减少，出血并发症没有增加。问题4在ALF或ACLF的重症患者中，是否使用新型凝血剂（凝血酶原复合物，血小板生成素受体激动剂，抗纤溶药）达到术前血液学指标，以减少出血并发症/输血？建议：我们建议在ACLF伴有血小板减少患者中不要手术/侵入性操作前使用艾曲波帕（Eltrombopag）（强烈推荐，中等质量的证据）。理由：血小板减少症在ACLF中很常见。尽管Eltrombopag与接受安慰性侵入性手术的慢性肝病患者相比，安慰剂组增加了更多的血小板计数并避免了血小板输注，但它也与门静脉系统的血栓性事件有关，导致试验提前终止（6）。虽然还没有其他新型凝血剂(如凝血酶原复合浓缩物)用于ALF/ACLF患者的数据，但由于不能通过INR、纤维蛋白原和血小板计数等传统指标来确定出血，因此应该对它们的使用进行调整。问题5在患有肝肾综合征（HRS）的重症ACLF患者中，我们应该使用血管加压药吗？建议：对于患有HRS的重症ACLF患者，我们建议使用升压药，强于不使用升压药（强烈推荐，中等质量的证据）。理由：HRS是肝硬化和腹水患者肾脏损伤的一种独特形式。它发生在大约20％的肝硬化和AKI住院患者中，预后很差。在没有肝移植的情况下，血管收缩剂与白蛋白结合仍是常见的干预措施。接受特利加压素的患者比接受安慰剂的患者更有可能存活，但是，现有证据不足以推荐它强于其他血管收缩剂（去甲肾上腺素或米多君和奥曲肽的组合）问题6在患有ALF或ACLF且高血糖的重症患者中，我们应该针对非常严格的血糖控制（80-109mg/dL）还是常规血糖控制（110-180mg/dL）？建议：对于ALF或ACLF，我们建议将血清血糖目标定为110-180mg/dL（强烈建议，中等质量的证据）。理由：与常规的葡萄糖控制相比，没有证据表明非常严格的葡萄糖控制具有益处。严格的血糖控制与低血糖风险增加相关（9）。此外，患有ALF/ACLF的患者有发生低血糖的风险，并且该人群中发生低血糖的风险可能被低估了（10）。这些患者的血糖管理应包括预防低血糖以优化预后。表1推荐摘要建议1）我们建议不要使用羟乙基淀粉进行初次液体复苏ALF或ACLF患者2）我们建议不要使用明胶溶液对患者进行初始液体复苏3）我们建议使用白蛋白对超过ALF或ACLF的患者进行复苏其他液体，尤其是血清白蛋白低（3mg/dL）时4）我们建议将ALF患者的平均动脉压设为65mmHg或ACLF，并伴有灌注评估5）我们建议放置一根动脉导管以监测患者的血压带有ALF或ACLF并受到电击6）我们建议使用侵入性血流动力学监测来指导患者的治疗患有ALF或ACLF且临床灌注受损7）对于ALF或ACLF且尽管进行液体复苏仍保持低血压的患者，或者即使正在进行液体复苏仍具有明显低血压和组织灌注不足的患者，我们建议使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药8）我们建议在ALF或ACLF的患者中，在去甲肾上腺素中加入小剂量加压素，尽管复苏后仍保持降压9）我们建议使用粘弹性测试（TEG/ROTEM）来测量INR，重症ALF或ACLF患者的血小板和纤维蛋白原10）我们建议使用高于其他阈值的7mg/dL输血阈值ALF或ACLF的重症患者11）我们建议在保守治疗之前使用LMWH或维生素K拮抗剂，对门静脉血栓或肺栓塞的患者12）我们建议在气动压缩袜上使用LMWH作为VTE住院ACLF患者的预防13）对于进行ALF或ACLF的重症患者，我们建议使用粘弹性测试（TEG/ROTEM）来测量INR，血小板，纤维蛋白原14）我们建议不要在手术/侵入性操作之前对ACLF血小板减少症患者使用Eltrombopag15）对于ALF，ACLF和ARDS患者，我们建议采用低潮气量策略而非高潮气量策略16）对于ALF，ACLF和ARDS患者，我们建议不要使用较高的PEEP，而不是较低的PEEP17）对于肺动脉平均压力35mmHg的患者，我们建议使用经批准可用于肺动脉高压的药物治疗肺动脉高压18）我们建议在可能的肝移植之前，在肝肺综合征的治疗中补充氧气以支持治疗推荐级证据等别级强中等有条件有条件有条件有条件有条件低低低中等低强中等有条件有条件有条件有条件有条件低低低非常低低强中等强有条件有条件低低低有条件最佳实践声明非常低最佳实践声明建议推荐级证据等最佳实践声明低不适用非常低中等不适用中等低非常低非常低低最佳实践声明最佳实践声明19）对于不能选择TIPS或作为姑息治疗目的的患者，建议将胸管置入胸膜固定术以治疗肝胸水最佳实践声明20）对于低氧危重患者ALF或ACLF，我们建议在无创通气中使用高流量鼻导管21）没有足够的证据推荐术前接受RRT的患者术中继续或终止RRT（在肝移植手术期间）有条件不适用有条件强不适用强有条件有条件有条件有条件最佳实践声明明22）我们建议在ALF和AKI患者中尽早使用RRT23）我们建议在发生HRS的重症ACLF患者中使用升压药，而不是不使用升压药24）没有足够的证据推荐在肝硬化和顽固性腹水患者中使用或不使用TIPS来预防HRS25）我们建议ALF或ACLF患者的血清血糖目标为110–180mg/dL26）我们建议在ALF或ACLF患者中使用应激剂量的糖皮质激素治疗败血性休克27）我们建议不要在ALF或ACLF患者中使用低蛋白目标，而应在蛋白质目标上与无肝衰竭的危重患者相比（每天1.2-2.0g蛋白/kg干重或理想体重）28）我们建议在耐受肠内药物的ALF或ACLF住院的重症患者中不要使用支链氨基酸29）对于没有AAL或ACLF住院禁忌症的重症患者，我们建议肠内营养优于肠外营养30）我们建议对ALF或ACLF患者进行药物性肝衰竭原因筛查。经证实或高度怀疑是ALF或ACLF病因的药物应停药31）对于患有ALF或ACLF的患者，我们建议根据患者的残余肝功能并使用现有的最佳文献来调最佳实践声整进行肝代谢的药物剂量。如果有的话，应咨询临床药剂师ACLF=慢性肝衰竭急性发作，ALF=急性肝衰竭，ARDS=急性呼吸窘迫综合征，HRS=肝肾综合征，LMWH=低分子量肝素，PEEP=呼气末正压通气RRT=肾脏替代疗法，TEG/ROTEM=血栓弹力图/旋转血栓弹力测定法，TIPS=经颈静脉肝内门体分流术。