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2019年度二级中医医院自评工作总结（XXX中医院）XXX中医院始建于1956年，是一所中医特色突出的二级乙等中医医院。医院占地面积3400平方米，建筑面积5650平方米。新院区占地40余亩，一期建筑面积18500平方米，预计今年投入使用。作为XXX中医诊疗、教学、人才培养的龙头单位，担负着全区约180万群众中医诊疗、疾病预防、康复保健等工作。2013年12月被安徽省卫生厅确定为“二级乙等中医医院”。我院不断加强党的建设，坚持发挥党建引领作用，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理。通过不断强化思想道德教育，医务人员整体素质不断提高。通过实各项政策制度的实施和管理，优化了诊疗流程，规范了诊疗行为，提高了工作效率，保障了医疗安全。患者从根本上得到了实惠，相对地我院的医疗业务收入也呈现出逐步上升趋势。2018年，我院门诊8874人，总费用2484537.9元，较去年同期增长32.6%；住院4397人，总费用16029032.2元，较去年同期增长5.5%。全年按病种付费率60.9%，较去年同期上升3.6%。第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，制定了综合考核办法，积极鼓励提高临床疗效。积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期目标责任。分别对口支援了灰古镇卫生院、西二铺乡卫生院、汴河乡卫生院，组织专家定期到支援乡镇义诊，并免费培训医疗骨干。第二章队伍建设我院现有职工128人，具有本科及以上学历37人，占全院职工的28.9%；具有专科学历43人，占全院职工的33.6%。专业技术人员120人，占全院职工的93.7%。其中，副高及以上专业技术人员8人，中级以上职称27人，初级职称93人。其中，主任中医师1名，副主任中医师3名，主治中医师9名，主管中药师1名，中药师3名，中医师11名，中医类执业医师占执业医师总数71.8%。中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。制定了《XXX中医院关于加快人才引进和培养的实施意见》并认真组织实施，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。认真开展全区中医医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。2014一2018年经过“西学中”班系统培训，全院中医药人员比例逐年增长。努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，2012年，我院脑病科获批为省级重点专病专科，脾胃病科在主任中医师李先锋的带领下，获批安徽省“十三五”省级重点中医专科，并于2018年9月被安徽省中医药管理局确定为“李先锋基层名中医工作室”。针灸推拿科为市级专病专科，积极开展针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位埋线、穴位敷贴、小针刀、无烟艾灸等中医适宜技术治疗颈椎、腰椎、面瘫等疾病，开展的冬病夏治、三九敷贴、膏方进补等深受群众欢迎。第三章临床科室建设规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。积极试点中医药适宜技术及中医优势病种支付方式改革，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。自2014年以来，新增购置中医诊疗设备21台，基本满足临床中医药诊疗的需求。常年调剂使用的院内制剂5种，门诊处方中药处方占总处方量的60.8％，中药饮片处方占门诊处方总数的31.7％，中药饮片处方数占门诊人次的50.2%。第四章重点专科建设脑病科、脾胃病科作为省级重点专病专科、针灸推拿科作为我院市级重点中医特色专科，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率逐年上升。第五章中药药事管理认真落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法(试行)》等有关法律、法规和规范。药事组建立了相应的工作制度和工作职责。制定了药事质量管理、考核办法。药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。第六章中医护理按照《中医病历书写基本规范》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。认真落实对护士的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训，不断提高中医护理质量并持续改进。第七章文化建设医院高度重视中医药文化建设。根据《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》等文件要求，成立了XXX中医院中医药文化建设工作领导小组，制定了《XXX中医院中医药文化建设实施方案》，确定医院中医药文化建设方向。编制了《员工手册》，凝练出“仁心仁术、精诚办医”的院训，每周五下午组织职工院内打太极拳，在提高职工身体素质的同时，中医未病先防的养生理念得以充分体现。返聘退休老中医专家常年坐诊，倡导开展中医药宣传义诊活动，集中展示中医“简、便、验、廉”特色；通过公示栏、LED显示屏形式就诊患者及家属宣传中医健康养生生活方式；利用医院大厅、走廊、科室醒目位置宣传介绍中医院特色专科，历代中医名家生平及语录、中医药适宜技术、养生保健知识等，医院内外弥漫着浓厚的中医药文化氛围。第八章治未病服务医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务我院坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，坚持把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，积极参与完成各类急救抢险、卫生救助、健康扶贫等工作。充分发挥了公立医院公益性，医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数100张，科室设置合理、人员配备完善、设备设施充足，完全符合二级乙等中医医院标准。医院不断改善诊疗环境，门诊设有导诊、母婴室、候诊椅、轮椅、便民箱等便民服务措施。根据患者满意度调查情况，不断优化服务流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内到达救治科室。建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。严格执行《无烟医疗机构标准》，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传，在大厅、走廊等醒目位置张贴禁烟宣传标识，积极创建无烟医院。认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》，成立应急领导小组、应急队伍，制订了《XXX中医院应急预案》，定期组织演炼、安全知识及技能的培训，并进行技能考核。医院应急队伍多次积极承担区内突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务，在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。积极承担XXX中医药专业技术人员继续教育，认真实施住院医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系，多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务。第二章患者安全接诊科室通过医保卡、身份证号等进行入院审核，各护理部通过病历号、腕带等严格查对制度。建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，建立临床“危急值”报告制度和工作流程，并严格遵循。在楼梯、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理规范。重视医院感染工作，完善了医院感染控制管理体系，建立健全院感规章制度。第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度成立了“医疗质量管理委员会”、“药事管理委员会”、“医疗感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的问题进行分析。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度等18个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。建立了院、科二级质量管理体系。院长为全院医疗质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确全院各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量责任直接落实到个人。定期召开医疗质量管理组织会议，讨论研究全院医疗质量管理等相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其落实效果。建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法，持续改进方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作规范和常规，“三基”合格率达l00％。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90％。无丙级病历。二、医疗技术管理医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，开展科研项目的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已经淘汰的技术。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质评，不断强化科室内部质量管理。（二）医学影像质量管理医学影像（放射、超声）科室环境、设备、设施布局符合《放射诊疗管理规定》安全防护要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。规章制度健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，服务规范，注重患者隐私。四、其