腹腔穿刺术相关知识点及注意事项总结

佛山市第一人民医院消化内科苏沛珠总结腹腔穿刺术相关知识点及注意事项总结一、适应症及禁忌症：1.凝血功能：PT20S（正常15S）（需纠正凝血功能后才能操作）；2.电解质：K2.3mmol/L（需先纠正低钾血症）；3.血常规：PLT显著下降（正常100-300G/L）（输注血小板后才能操作）；4.女性患者需注意月经史及妊娠史：末次月经，有没有怀孕？（妊娠中后期禁用，若必须穿刺时必须谈好风险，并予B超引导下穿刺）；二、术前准备5.医生准备：若有HIV等需作防护的应口述做好对应的个人防护6.物品准备：大量放腹水需额外准备腹带、卷尺、100-250ml容器+引流袋/引流瓶/桶；利多卡因无需皮试，若为普鲁卡因需皮试7.患者准备：排尿、测生命体征、大量放腹水测腹围、先把腹带置于下腹部；若有题干提示尿潴留（合并小便困难）、昏迷病人（生命体征平稳），需先行导尿；查看相关检查结果（检验、检查）；腹部重点检查：视诊腹部有无包块、皮疹等；触诊全腹有无包块/肝脾肿大；移动性浊音叩诊（腹部查体控制在20S内完成）。三、穿刺体位及穿刺点选择8.一般取平卧位，若腹水量少可取侧卧位。9.避开手术瘢痕、血管、腹部肿块、感染、脾脏肿大（模型反映或者需体格检查发现）：一般取脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm。10.如为包裹性积液或多次改变穿刺深度及方向后仍然抽不出液体，需B超定位。11.如根据题干考虑腹腔积液较少（如腹部彩超提示下腹部游离液性暗区，但移动性浊音阴性），需取侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处，并予B超引导下进行操作。12.标本送检顺序：细菌（4ml以上）、生化（4ml以上）、常规（4ml以上）、细胞学（250ml以上）13.诊断性腹腔穿刺术相关说明：13.1急诊诊断性腹腔穿刺术步骤（可不用穿刺包，无需测腹围、准备腹带）：开无菌手套（开出内包），开纱布，并把注射器开于手套上面→消毒→带无菌手套→直接用20ml或50ml注射器进行穿刺（斜45°进针，不必送检标本）→纱布按压穿刺点→消毒穿刺点→敷料贴/纱布覆盖穿刺点→请相关科室会诊，安排急诊手术。注意：由于没有铺无菌单，穿刺范围可扩大（3根棉签消毒），手套不应碰到无菌区外。具体案例：1）患者刘丽，女性，30岁。腹部闭合性外伤3小时，急诊入院。诉腹痛、腹胀。查体：BP95/60mmHg，HR90次/分，腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。超声提示下腹部可见液性暗区。为明确诊断，请选择和实施必要的操作（考虑腹腔内出血合并失血性休克，情况紧急，若抽出不凝血表明腹腔内出血）。2）患者刘丽，女性，30岁，在行肠镜过程中突发全腹剧痛、呼吸困难。2月前曾因肠癌行肠癌切除术+结肠造瘘术。查体：烦躁不安，BP85/60mmHg，HR100次/分，SPO287%。胸壁、腹壁多处握雪感。腹部高度膨隆，板状腹，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肝脏浊音界消失，肠鸣音1次/分。为明确诊断，请选择和实施必要的操作（考虑肠穿孔合并休克，情况紧急，若抽出气体或者黄色浑浊液体，并带有粪臭味提示肠穿孔）。补充说明：对于该病患，肠穿孔合并休克、呼吸困难，可行紧急腹腔穿刺术放气缓解症状（穿刺点选择在稍高点，脐与耻骨联合连线中点上1cm旁开1-1.5cm，注射器刺入后领仅留针头）。13.2常规诊断性穿刺术步骤（需用穿刺包）：按照大量放液准备及操作（无需准备腹带，佛山市第一人民医院消化内科苏沛珠总结但仍需测腹围）。3）患者刘丽，女性，30岁，因反复腹痛、腹泻、便血半年，加重伴腹胀1周入院。曾至当地医院就诊，查肠镜提示结肠菜花样肿物，表面粗糙，触之易出血。查体：BP112/60mmHg，HR80次/分，下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。超声提示下腹部可见液性暗区。请选择和实施必要的操作。四、术中及术后并发症的处理（见补充资料）14.休克：术中出现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白：考虑因放液过多过快时腹压降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克，处理：停止操作，监测生命体重，吸氧、输液，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。五、相关医嘱1.临时医嘱腹腔穿刺术/+放液术（注明腹水引流量及性状，如3000ml淡黄清亮腹水）2%利多卡因5ml局麻用腹水常规腹水生化腹水细菌培养腹水细胞学2.长期医嘱术后48小时保持伤口清洁六、穿刺记录范例今日17:06行腹腔穿刺术。患者取平卧位，取左髂前上棘与脐连线的中外1/3交界点为穿刺点。用腆伏常规消毒后，术者戴无菌手套，铺消毒洞巾，用巾钳固定。左手固定皮肤，以2%利多卡因2ml从皮下至腹膜壁层逐层浸润麻醉。用止血钳夹住穿刺针的橡皮管，左手固定皮肤，左手持针经麻醉处垂直刺入皮肤后，在皮下移行1-1.5cm后垂直刺入腹膜，有落空感后接上50ml注射器。松开止血钳，缓慢抽出560ml淡黄色的微浑液体。取约2500ml分别送检腹水病理。于17：35拔出穿刺针，用碘伏棉签压迫消毒后，覆盖无菌纱布，用胶布固定，术毕。整个过程在**副主任医师指导下进行，过程顺利，术中、要后患者未诉不适，嘱患者保持伤口清洁。五、腹腔积液性质判断1.鉴别渗出液及漏出液鉴别点原因外观透明度比重凝固性粘蛋白定性试验蛋白总量葡萄糖定量蛋白电泳有核细胞计数漏出液非炎症所致淡黄浆液性透明或微浑低于1.018不自凝阴性常＜25g/L与血糖相近渗出液炎症、肿瘤或物理、化学刺激所致不定，可黄色、脓性、血性、乳糜性大多混浊高于l.018能自凝阳性常＞30g/L常低于血糖水平以白蛋白为主，白／电泳谱与血浆相似球比高于血浆常＜100×106/L常＞500×l06/L佛山市第一人民医院消化内科苏沛珠总结有核细胞分类细菌检查LDH以淋巴细胞、间皮细依病因不同而异，急性感染以中性粒细胞为主，胞为主慢性以淋巴细胞为主无细菌发现200IU可找到病原菌200IU≥0.6≥0.5可找到肿瘤细胞LDH总活性／血清LDH总活＜0.6性蛋白总量／血清总蛋白细胞学检查＜0.5阴性2.结核性腹膜炎、自发性腹膜炎结核性腹膜炎：为草黄色渗出液，静置后自然凝固。比重1.016，白细胞计数5×106／L，以淋巴细胞/单形核细胞为主，ADA40U/L。结合症结核中毒症状可基本明确。结核性腹膜炎腹腔内用药：地塞米松5mg+异烟肼0.1-0.3g+生理盐水10ml。自发性腹膜炎：肝硬化常见并发症。肝硬化患者出现以下其中一条（简单诊断标准）：1.出现发热,腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征，并除外其它外科性感染源、腹膜肿瘤；2.凡腹水白细胞0.5×109/L,PMN0.25×109/L,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者,可确诊断为SBP。3.凡腹水白细胞0.5×109/L,PMN0.25×109/L,结合临床表现可诊断为SBP。六、常见问题1.正常腹腔液值是多少？答：正常腹腔液小于50ml。2.大量腹水穿刺时有哪些特别注意点?答：a大量腹水患者，为防止穿刺时腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另外一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。b大量放液应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张，发生血压下降，甚至休克等现象，放液结束后用多头绷带将腹部包扎。c一般每次放液不超过3000-6000ml，肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml。在静脉补充输注大量白蛋白的基础上（一般放1000ml腹水补充6-8g清蛋白）；d放腹水前后应测量腹围。3.治疗性穿刺放液量为多少？答：一般每次放液不超过3000-6000ml，肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml。过多放液可诱发肝性脑病，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液。4.肝功能衰竭晚期可以进行腹腔穿刺放液治疗吗？答：肝功能衰竭晚期有肝性脑病先兆者禁忌腹腔穿刺放腹水。5.为什么有肝性脑病先兆者禁忌腹腔穿刺放腹水？答：放腹水可导致低血钾，，H+与K+交换，可导致尿排钾减少而氢离子排出增多，细胞外液氢离子与细胞内液钾离子交换，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害，诱发肝性脑病。6.积液乳酸脱氢酶测定的含义？答：乳酸脱氢酶（LDH）:漏出液中LDH活性与正常血清相近。渗出液中LDH活性增高，化脓性胸膜炎可达正常血清的30倍。癌性积液中度升高，结核性积液略高于正常。7.light标准是什么？（腹腔积液的判断准确性不如胸腔积液）佛山市第一人民医院消化内科苏沛珠总结答：见下表：鉴别点LDHLDH总活性／血清LDH总活性蛋白总量／血清总蛋白漏出液200IU＜0.6＜0.5渗出液200IU≥0.6≥0.58.腹腔穿刺的禁忌症是什么？答：严重肠胀气或肠粘连，结核包块，包虫病包块（棘球蚴病），巨大卵巢囊肿，肝性脑病先兆，猪囊尾蚴病，动脉瘤，妊娠中后期（若必须进行可B超引导下进行）。9.腹腔穿刺的适应症是什么？答：a原因不明的腹水或疑有腹膜腔内出血者，用于查明病因以助治疗。b大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛者，进行放液以减低腹腔压力，减轻症状。C腹腔内注射药物。