2016年急诊科重点病种服务流程时限培训课件

利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2016年急诊科重点病种服务流程与时限培训记录1利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2016急诊科重点病种救治流程与时限1、脑卒中急诊服务流程与时限相关内容2、创伤急诊服务流程与时限相关内容3、急性心肌梗塞急诊服务流程与时限相关内容4、颅脑损伤急诊服务流程与时限相关内容5、高危妊娠孕产妇急诊服务流程与时限相关内容6、急诊分娩急诊服务流程与时限相关内容7、高危新生儿急诊服务流程与时限相关内容急性创伤的救治流程与规范（1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。创伤严重度分类方法：①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）13，治愈后可能留有功能障碍。③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4小时内即死亡，或濒死状。2利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------创伤急救流程在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持；建立静脉通道通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3分钟内完成）A检查生命体征和意识水平；B评价解剖创伤；特别是颈椎C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。3～7分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征平稳的进行相关检查；生命体征不稳定的建立呼吸和循环支持术前准备，血常规和血型，凝血功能，请相关科室会诊,通知手术室；送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严重创伤抢救流程符合严重伤的诊断标准；现场评估；院前急救立即排除威胁生命因素一般处理：平卧位，休克者抬高双下肢20度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧；严密监护生命体征；建立静脉通道并适当输入晶体液；止血、止痛、镇静；休克者注意保温一、颅脑伤3利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CSF漏时勿填塞冲洗滴药；高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注；脑疝者就近处理或快速送院【急诊检查】头颅CT检查；颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压；非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡；预防感染；营养支持二、胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸；固定浮动的胸壁；肺挫伤必要时行机械通气；心包填塞者行紧急穿刺减压【急诊检查】胸部X线或CT检查；内固定浮动胸壁；胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查；支持呼吸功能；预防感染；营养支持三、腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺；腹腔穿刺阳性率90%；对腹腔出血者尽早开腹探查；【急诊检查及处理】Β超、X线、CT检查；腹腔灌洗；确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压；维持水电解质酸碱平衡；预防感染；营养支持四、泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量；全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞；卧床休息，碱化尿液【急诊检查及处理】Β超、CT检；肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液；肾，膀胱挫裂伤应行手术修复；维持水电解质酸碱平衡；保护肾功能；预防感染五、脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架；固定骨折；严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察；转运途中监护救治、院内处理【急诊检查及处理】X线、CT检；脊髓受压者急诊手术减压；骨盆骨折大出血即血管内止血；直肠膀胱损伤尽早手术；骨折整复手术4利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------颅脑损伤急诊诊治程序生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高头部体征：颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨折脑脊液耳漏表现为耳后乳突区皮下瘀斑神经体征：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛性加重辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等开放气道吸氧，气管切开，机械通气颅建立静脉通道5%～10%葡萄糖注射液脑20%甘露醇、地塞米松、呋塞米损急救措施控制脑水肿，伤降低颅内压冰帽物理降温控制出血清创缝合，应用止血药手术术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿预防感染TAT、抗生素辅助检查头颅X线平片、CT抗休克治疗输血、升压药体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次留置导尿并发症的观察与护理主要5利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急性心肌梗死抢救流程紧急评估有无气道阻塞；有无呼吸，呼吸的频率和程度；有无脉搏，循环是否充分；神志是否清楚有上述情况执行CAB心肺复苏，无上述情况或经处理解除危及生命的情况后病情稳定后3大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服停止活动，绝对卧床休息，拒探视硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评估（10分钟）4迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查10分钟内回顾初次的12导联心电图56ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*7ST段压低或T波倒置8ST段和T波正常或变化无意义920分钟内12ST段抬高性心肌梗死（STEMI）1610非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）11中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类是17收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）19辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂2013是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性否21收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影胸痛发作时间≤12小时14否是30分钟内90分钟内溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟18早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗22如无心肌梗死或缺血证据，允许出院6利津县中心医院------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀急诊科高危孕产妇抢救流程1、高危孕产妇就诊，急诊原则上由产科首诊，如有此类患者来急诊室就诊你，立即通知产科门诊或者产科病房及相关其他科室2、接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室二线到场救治，急诊科医师配合3、如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称4、报告医务科：周一至周五8：00-16：30；夜班、周六周日及节假日：行政总值班5、产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调。6、患者病情允许转入产科病房、手术室