颈内静脉解剖

颈内静脉穿刺置管术应用解剖颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。(一)应用解剖学基础颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。颈内静脉上、中、下段的外径分别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。(二)操作的解剖学要点1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。4·进针技术在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，有侧约13.3~14.3cm，左侧为15.8~16.8cm。5.失误防范(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(有侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。(4)选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.关键词右颈内静脉；置管术２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床［１］［２］［３］，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ首次把导引钢丝用于深静脉置管术［４］，从而使深静脉穿刺的安全性得到了极大的提高，深静脉置管术在临床各学科的应用越来越广泛和普及。特别在危重、疑难和复杂的手术病人的应用显示了其越来越多的优越性，普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术的相关问题进行综述。１选择右颈内静脉穿刺原因从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生的首选［５］。原因有以下几点：（１）右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。（２）右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。（３）成功率可高达９０％～９９％［１］［５］［６］［７］。（４）位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了方便。２穿刺置管方法病人去枕平卧，保持头后仰和轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处和／或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈３０～４５度角，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。此即Ｄａｉｌｙ［１］等人描述的经右颈内静脉穿刺方法。穿刺过程中有以下几个问题值得注意：（１）穿刺置管全过程连续监测ＥＣＧ、ＳｐＯ２和无创血压。因为放置Ｊ型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命的心律失常［８］，特别对于心肺功能差的患者更为重要。（２）穿刺前严格的消毒，穿刺置管过程中保持严格的无菌操作是防止感染的重要手段。（３）避免头部极度后仰和过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，导致穿破颈动脉危险性增加［９］。（４）轻度（１５～３０°）头低位，使ＣＶＰ升高，颈内静脉扩张，内径增大，可提高穿刺成功率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对于ＣＶＰ显著升高和不能平卧的病人宜选轻度头高位［１０］。（５）用７号针头作试探性穿刺可提高穿刺的安全性［１１］，因为即使穿到颈动脉，引起大出血形成血肿的机会较小，有时在做局麻时就可能回抽到血液，但局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，所以强调在试探性穿刺和穿刺针穿刺时应连接空注射器。（６）穿刺过程中常发生进针时回抽不到血的现象，但当穿刺针到达一定深度后即应缓慢退针，边退针边回抽，往往能抽到血液，这是因为我们所用的大号薄壁穿刺针，穿刺过程中把静脉前壁推向后壁，并同时穿透前后壁的缘故［１２］［１３］。目前，临床上所采用的颈内静脉穿刺方法多种多样，有不同的穿刺点位，有颈前路、后路［１４］，颈动脉三角入路［１５］，也有改变角度和方向等改良穿刺方法，但遗憾的是，各单位作者所报告的最大穿刺成功率均不相同，有的改良法反而导致了穿破颈动脉的发生率增高［１６］。３深静脉置管术的并发症和预防５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生［１７］［１８］。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等［１９］回顾性分析和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。其它作者［６］［７］的报告则达３％～４％。当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿形成。深静脉置管术后期，以感染和菌血症、败血症的发生率最高，国外［２０］资料报道相关性感染发生率近３５％及国内韩蔚等人［２１］报道２０７例深静脉置管发生导管相关性感染率达３３．５％［２２］，均显著高于近期国内文献报道［２３］，穿刺部位：股静脉和颈静脉发生率高，多腔，多用途导管较单腔管发生率高［２３］。经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸发生率相对较低，一旦发生则应严密监测防止张力性气胸，并时刻作好手术清除血肿、止血和大血管修补术的准备。心脏穿通伤属罕见致命性并发症，与导丝、导管置入深度有关。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，奇静脉处或气管隆突［２４］，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。４深静脉置管术进展提高颈内静脉穿刺成功率，减少并发症特别是减少穿破颈动脉机率是所有麻醉医生共同关注的问题。有人建议２英寸、１８Ｇ套管、配合薄壁的１８Ｇ穿刺针以减少颈动脉损伤机会的程度，但导管易从动脉壁穿孔处打折，导致不易观察到搏动性动脉血流，从而分不清动脉内或是静脉置管，只有从导管抽取血液标本作血气分析和连接换能器测量血管内压力，才能更好地分辩动脉或静脉内置管［２５］，无疑，带导引钢丝的深静脉穿刺，大孔经穿刺针，小孔经薄壁穿刺针连接测压器均能提高深静脉穿刺成功率，减少动脉内置管的发生率。最近，多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床，其中一种把探头放到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺的静脉和相毗邻动脉的实时二维超声图象［２６］，另一种已在手术室应用的顶尖超声设备能在穿刺前即刻提供穿刺静脉和相领动脉解剖图象，并在体表相应的解剖位置进行标注［２７］。最后一种有声、无图象多普勒技术是基于动静脉血流声音的不同，提供实时的声音信号帮助静脉穿刺［２８］。可以预见，随着超声技术的运用，需穿到深静脉的穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺成功率全面提高，并发症减少。Ｄｅｎｙｓ［２９］等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术９００余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法的８．３％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％，血肿从３．３％降至０．２％。然而有证据表明［１１］［１２］，超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。也许超声导引的深静脉置管技术的最大用处在于，为那些体表标志不清楚的病人提供指导［２９］。５几点建议综上所述，进行具体的深静脉置管术过程中，即在右颈内静脉穿刺及置管操作中，为了提高右颈内静脉穿刺成功率，减少并发症发生。作者提出以下几点建议：（１）在无菌或相对无菌的环境中，如手术室等进行深静脉穿刺。（２）操作者洗手，带无菌手套，穿戴口罩、帽子、隔离衣。患者消毒范围从耳廓、锁骨以下，胸骨上凹至下颌部。穿刺置管全过程保持严格的无菌操作。（３）从穿刺前即开始连续生命体征监测，特别是心电监测，最好有专人监测，面罩或鼻导管持续吸氧。（４）穿刺点的体表标志辩认在消毒铺无菌洞单前完成，忌边穿刺边辩认标志。（５）７号针头连接空注射器试探性穿刺，可辅以瓦尔萨尔瓦手法，提高探查成功率。（６）从穿刺针进皮肤开始直到穿到静脉为止，最好都保持左手食中指触摸颈动脉博动，对左撇子而言，穿刺前，穿刺中认准颈动脉博动位置很重要。（７）对不配合或因病情原因不安静的病人，最好用适当的镇静药，甚至在全麻插管后再行穿刺。（８）放置Ｊ型导引钢丝时，密切关注置入深度及ＥＣＧ变化，进退过程中切忌暴力，以免造成心血管损伤。1.签知情同意2.准备物品a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴、缝线、缝针、洞巾等b、专用的深静脉置管包3步骤⑴.病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高；⑵.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉;⑶.先用22G（7号）细针试穿，探明位置、方向和深度,边进针边回抽，并保持一定的负压，进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入。静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；⑷.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；⑸将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝；⑹用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；⑺将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；⑻连接输液器。注意事项1.熟悉颈部局部解剖；2.穿刺点定位要准确；3.进针深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；4.掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；5.操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；6.血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断是否为静脉血；7.穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位；8.颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；9.操作过程中要注意空气栓塞可能；10.导丝不可插入过深,以免进入