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1参加人员签名表手写签名目标：1、掌握护理查房的流程；2、能熟练书写护理查房记录；3、能运用整体护理观对患者进行治疗及护理；4、能熟练的对精神科常见疾病进行护理查房。一例脑器质性精神障碍患者的护理查房时间：2019年8月22日星期四地点：精神科开放式病房主持人：XXX（护士长）主查人：XX（护士）记录人：XX（护士）参加人员：查房内容：脑器质性精神障碍患者的护理主持人（XXX护士长）发言:本次护理查房的病人已在我科住院15天，目前患者精神症状及躯体症状较重，因此针对该患者做一次护理查房。本次护理查房的目的：1、明确目前患者存在的精神症状；2、明确目前患者存在的护理问题；3、通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧；4、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解；5、检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。XX：首先请XXX护士简要汇报病史。XXX：患者肖某某，住院号：00000XXXXXX，女，XX岁，汉族，已婚，因“情绪2低落，过分担心身体健康6+年，加重8天”于2019-08-11入院。现病史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，随之患者出现情绪低落，开心不起来，患者病前是个十分讲究的人，对瘘管排尿非常在意，担心别人用异常的眼光看自己，时常用手触摸瘘管5+年前，患者因上述症状到“泸州市精神病医院”就诊，诊断为“抑郁症”，予以“奥氮平1片qn”治疗后以上症状好转。8天前夜间，患者用刀割伤左手手腕，割伤后叫醒丈夫，丈夫立即对其伤口进行消毒包扎，次日送入“大山坪康桥医院”就诊。8天以来，患者出现言语减少，烦躁不安、易激惹，总担心瘘管会溢尿，担心丈夫不要自己，夜间出现无法入睡、来回走动。3+天前来我院门诊就诊，服药后患者夜间能入睡1+小时，现为进一步治疗，门诊以“器质性精神障碍”收入院。一般情况，自发病以来，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，自知力部分缺失，问答切题。既往史：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿。自杀未遂及自伤史：8天前，患者无明显诱因用刀割伤左手手腕，现左手手腕可见长约3cm的清创缝合伤口，伤口无红肿、渗液。个人史：小学文化、现性格内向病前性格：外向病前重大生活事件：入院6+年前患者突发“脑出血”，到“西南医科大学附属中医院”治疗后，遗留尿失禁，长期通过瘘管排尿，与现疾病症状发生密切。家族史：否认两系三代内家属有精神异常家族史辅助检查：头颅MRI示：①左侧外囊区部分软化，上册脑室体旁及双侧半卵圆中心、脑干左侧多发性腔梗，缺血灶；脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变，双侧额部硬脑膜积液。②空碟鞍，大枕大池。血常规白细胞9.72*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；心肌损伤标志物未见明显异常；K：3.81mmol/L；心电图：①心房颤动伴差传；②快速心室率；③T波改变。风险评估情况：疼痛评估0分；安全高危患者风险评估5分；Barthel指数评估80分；预期（高风险）压疮评估23分；非计划拔管高危风险评估5分；冲3动攻击评分0分；自杀风险评估9分。XX:请管床护士韩红介绍患者的诊疗情况。XXX：T36.5℃,P86次/分,R20次/分,BP133/78mmHg,神志清楚，体格检查：心率决定不齐，心脉率心率大于脉率；下腹部可见瘘管，稍有溢液。自动入院，衣着整洁，意识清楚，表情忧虑，生活需人督促，接触主动，对医护人员及家属配合，注意力集中，问答切题，定向力好，引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值感、自伤行为、睡眠差等抑郁综合征表现。引出近记忆力下降、计算能力、理解力下降等认知功能损害，自知力部分存在，社会功能部分受损；引出入睡困难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。K：4.19mmol/L（2018-10-18复查）；心衰标志物为：MYO73.8ug/L，NT-ProBNP1306.00ng/L；血常规白细胞9.63*10^9/L，中性粒细胞百分含量6.82*10^9/L；尿培养：普通变形杆菌10^5CFU/mL（2018-10-24复查）；BP133-145/74—85mmHg。目前患者及家属拒绝心电监护、溶栓治疗，患者拒绝进食、服药，精神欠佳；反复告知患者及家属可能存在心力衰竭、肺栓塞等意外情况致患者猝死；泌尿外科会诊示继续加强瘘管护理；患者左手手腕已拆线，伤口干燥，无渗血、渗液。目前诊断为“1、脑器质性精神障碍2、高血压病3、高心病？；4、心率时常：房颤”，主要诊疗措施：1、一级病重护理2、持续心电监护3、低盐低脂饮食4、主要用药：阿司匹林肠溶片100mgQd抗凝、颉沙坦胶囊80mgQd降压、氯化钾口服液20mlTid补、；阿托伐他汀钙20mgQn降脂、芪苈强心胶囊1.2gTid、地高辛0.125mgQd强心，阿普唑仑0.4mgBid改善夜间睡眠、左洛复50mgQd抗焦虑等治疗XX：哪位老师说说目前患者生理功能方面存在的问题？XX：1、一般情况：拒绝进食、入睡困难、早醒、觉醒次数增加，长期留置尿管瘘XXX：2、生活自理能力下降43、存在脑梗塞等脑部疾病，心率失常可能导致猝死问题XX：哪位老师说说目前患者存在的精神症状？XX：这位患者目前主要存在的精神症状有：1、情感障碍：情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值、自伤行为2、记忆障碍：近记忆力下降3、意志活动障碍：意志活动减弱4、智能损害：计算力、理解力下降XX：除了从认知、情感及意志行为方面考虑外，此患者心理社会功能方面还有没有问题？XX：5、个性特征改变：有外向变为内向6、社会功能下降：人际交往能力下降7、应对方式改变：应对方式不良XX：针对这个患者可以提出哪些护理问题？XXX：有关XXX：XXX：1.自伤、自杀：与伴发抑郁状态有关；与长期留置尿管瘘有关2.睡眠型态紊乱与脑部病变导致缺氧有关、担心身体健康、心慌不适3.有感染的风险：与体质虚弱，生活自理能力下降有关4.记忆受损：与脑部功能障碍有关5.营养失调：低于机体需要量与拒绝饮食有关6.社会交往障碍：与原发疾病和精神症状有关7.有猝死的危险：与原发疾病发作有关8.生活自理能力缺陷：与原发脑部疾病、精神症状有关9.不依从行为XX：我们的护理目标是什么？XX：51、患者基本生理需求得到满足2、患者精神症状得到控制3、患者避免出现并发症：感染4、患者的社会功能得到改善或维持5、避免再次发生自伤自杀行为6、避免尿管瘘脱落7、纠正不正确的认知，加强疾病知识宣讲，并主动配合治疗。XX：好的，针对上述护理问题可以提出哪些护理措施？XX：1、建立良好的护患关系，加强认知的干预。2.指导患者建立成熟的心理防御机制，正确对待和处理问题，3.向患者及家属宣教脑器质性精神障碍相关知识，取得理解与配合。XX：4、长期留置尿管瘘的护理：定期更换尿管瘘；加强固定，避免牵拉或将造瘘管不慎拔出；嘱患者适量多饮温水；定期完善尿培养。XXX：5、睡眠形态紊乱的护理；1）.指导患者建立规律的作息时间，白天多鼓励患者参加工娱活动。2）.改善睡眠的环境，比如保持环境安静，舒适，光线适中，也可以听一些轻音乐。3）.睡前避免剧烈运动，过度兴奋或其它刺激，放松心情，控制情绪。XXX：6、观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压情况，密切观察患者瞳孔的变化。7、生活自理能力下降的病人，应指导、协助料理生活，以延缓生活功能减退。XXX：8、需密切注视患者的情绪变化，陪伴患者，做好说服、疏导等工作，并请家属有效的进行配合。69、维护患者自尊，护士应耐心对待患者，倾听患者的述说，满足患者合理要求，保护患者隐私。XXX护士长：针对该患者，我们明确了存在的主要护理问题，学习了重要的护理技巧。以后面对该类患者我们怎么识别呢？下面我做一个知识拓展：长期留置尿管瘘的护理要点1、每日安尔碘消毒造瘘口并清除分泌物，清毒面积以造瘘口为圆心，自内向外15cm。同时，安尔碘消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。2、观察造瘘口有无红肿、粘连，分泌物的量、颜色、气味。消毒后用无菌棉垫覆盖、固定。引流管外接头固定在无菌棉垫外，位置低于造瘘口。3、保持膀胱造瘘管引流通畅：防止扭曲、折叠、堵塞。4、根据尿管材料定期更换尿管一般在1个月左右更换1次,更换过程中要严格执行无菌操作。保持个人卫生，每日温水清洁造瘘口周围皮肤，范围25cm。5、每日更换引流袋，更换时用安尔碘由内向外螺旋式消毒接口。保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流。6、每日清洗会阴部。保持床单位及衣服的清洁，有污染及时更换。7、适量增加饮水量，保证饮水2000ml。随时观察尿液的颜色、性质、气味。XX小结：针对这位脑器质性精神障碍的患者，我们明确了他存在的主要精神症状包括：情绪低落、记忆里、理解力下降、意志活动减退及自伤自杀行为等；生理上表现出睡眠型态紊乱；社会功能方面表现出生活自理能力下降，社交退缩。明确了护理问题包括：情感障碍、记忆障碍、意志活动减退及自伤自杀行为危险；有猝死的危险，有感染的危险；社交障碍。因此，需从以上存在的问题着手，制定并实施个体化的护理措施，最后对该病人作出护理评价，如果没有达到预期的护理目标，还需改进护理措施，把整理护理观念和PDCA循环法贯穿始终。主持人（XXX护士长）总结：该患者为一位长期留置尿管瘘的年老女性患者，心脑皆有病变，护理该患者的重点在于尿管瘘的护理、基本生活护理以及心理护理，重点防患者发生再次自伤自杀行为、跌倒坠床发生。除此之外，针对该患者及家属拒绝溶栓治疗、心电监护等行为，还需做好患者及家属的相关知识宣教工作。