2021版病历书写规范

2021版病历书写规范篇一：新版病历书写规范新版病历书写规范，运用口诀简单记！新版病历书写规范轻松牢记！1、处方点评口诀处方点评三五七，前记内容要全齐正文药品通用名，用法剂量要具体空白之处划斜线，后记签写要规范注解：“三”指急诊处方量不超过3天；“七”是慢性病处方量不超过7天；“五”是单张处方不得超过5种药品；“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。2、病历书写规范口诀病历书写责任心，核心制度方扎根及时完成留痕迹，病历讨论有助益出入手转交接死，完成时限二十四首程记录八小时，日常病程要及时病危病程日一次，病重患者两天一平稳三天记一次，主治首查四十八抢救记录精确分，六小时内必完成输血手术特殊检，沟通告知书面签合理检查与用药，医嘱单中见端详注解：①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。3、患者安全十大目标一项查对四安全有效沟通手卫生防范跌倒与压疮重视实验危急值注解：①“一项查对”指查对制度；②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。4、15项医疗核心制度口诀一首二查三讨论病历书写须认真手术输血危急值沟通告知要及时值班会诊救危重转科转院遵流程注解：一首：首诊负责制。二查：①查房制度；②查对制度。三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。病历书写：病历书写基本规范与管理制度。手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值报告制度。沟通告知：沟通告知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人抢救制度。转科转院：转科转院。篇二：2021年病历书写相关知识考试及答案莲都区人民医院2021年病历书写相关知识试题出卷人陈铃科室姓名得分一、是非题：每题1分，共20分1．急诊病历书写就诊时间应当具体到时（错）2.病历首页中门（急）诊诊断是指门（急）诊医师在住院许可证上填写的诊断。入院诊断指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（错）3.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（对）4．入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征应完整。（对）5．修正、补充诊断应及时，应有医师签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录。（对）5．紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并可根据病情决定使用时间。（错）7．各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名，住院期间没有时限要求。（错）8．告知同意书无患方签名的视作缺失。（对）9．入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（对）10．急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后15分钟内到场（错）11.每项医嘱应有明确的开具和停止时间，均应有医师手工签名。（对）12.住院72小时以上，有血、尿常规化验结果。（错）13.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（对）14.特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。（对）。15.复制病历内容出现严重错误的扣单项否决；不当复制酌扣1-3分。（对）15．病历内容缺失或误归入酌扣2-5分。（错）。17．现症病历的排列顺序可以随意，等患者出院时再整理。（错）18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用记录。（对）19.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当朗诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。（对）20.各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。（对）二、单选最佳答案题：每题2分，共20分1.书写日常病程录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程录。A、1B、2C、3D、42.患者对青霉素过敏应记录于（C）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史3.有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后记录A、24小时B、8小时C、5小时D、即刻4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣（D）分A、1分B、2分C、5分D、单项否决5.单项否决指标计分时扣（D）分，不累积扣分A、2分B、3分C、5分D、10分5.下列检查报告缺失不能打单项否决的是（D）A、CTB、内镜C、活检病理D、凝血功能7.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查），物输血前化验检查扣（D）A、1分B、3分C、5D、单项否决8、下列哪项错误是单项否决（A）A、主要诊断错误（如部位、疾病名称）B、其他诊断不规范C、诊断排序有缺陷C、使用不通用的中文与英文简称9、病历首页哪项是单项否决指标（B）A、首页主诊断填写错误B、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证等）C、主手术或操作错误D、药物过敏、血型填写错误10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D以上均可三、多选题（多选少选不得分）：每题2分，共10分1、现病史内容包括哪几个方面（ABCD）A、发病情况B、主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别意义的资料和伴随症状C、发病以来的诊治经过D、发病以来的一般情况2、疾病诊断的书写顺序（ABCD）A、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、对于一个复杂的疾病诊断填写，病因在前，症状在后。3、既往史包括（ABC）A、手术、外伤史B、传染病史、预防接种史C、输血史D、家族遗传病史4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义（ABCD）A、一级护理的病人B、危重病人C、病情可能变化的病人D、当天术后的病人5、知情谈话包括（ABCD）A、特殊检查、特殊治疗B、手术C、病重通知D、诊断和治疗有重大变化四、填空题：每空格1.5分，共30分1.病历书写应当客观、（真实）、（准确）、（及时）、完整、（规范）。2.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的（精神状态）、（睡眠）、（食欲）、（大小便）、（体重）等情况3．入院记录应在（24）小时内完成，首次病程录应在（8）小时内完成，抢救记录应在抢救结束后（5）小时内完成，手术记录应在术后（24）小时内完成，病区危重的即刻完成；主治医师首次查房应在（48）小时内完成，转入记录应在患者转入后（24）小时完成，有创操作记录应在操作完成后即刻书写，患者出院（死亡）应在（24）小时内完成。4．病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有（签名）和（时间），不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。5.每季度归档病历抽查每份得分小于90分，扣责任医生（50）元。丙级病历每份扣（200）元，年度（2）份及以上丙级病历，年度考核进入不合格档次，扣除当事人年终奖。五、简答题：每题10分，共20分1.省病历质量评分标准规定扣10分以上的情况有哪些？（至少描述10种以上）2.简述术后首次病程录和术后谈话的书写完成时限，术后首次病程录的内容要求（外科系统医生答题）。3．简述有创诊疗操作记录的书写时间及内容要求（内科系统医生答题）。篇三：2021病历书写质控的流程管理病历书写质控的流程管理一、建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。二、明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。三、明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。明确检查标准的法律依据：1、《病历书写基本规范》2、《住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》5、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点：1、检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；2、医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况；3、各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录；4、立足工作实际、突出医院特色5、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。四、建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。五、明确评价奖惩措施1、病历分级标准2、病历奖惩标准3、病历评比结果公示六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。2、每月有整改报告及措施。山东良庄矿业有限公司医院2021年1月