gb15991-1995

【GB15991—1995】鼠疫诊断标准前言根据我国的《传染病防治法》，鼠疫是首位烈性传染病，同时它又是自然疫源性疾病。据专家的估计，鼠疫自第三次世界大流行之后，其自然疫源地在全世界的分布面积至今并没有减少。由于它的流行有一定的间歇期，往往给人们造成一种错觉：鼠疫是一种古老的疾病，今后不会再对人类构成巨大的威胁。然而，事实并非如此，不但历年来世界各有鼠疫疫源地的国家(包括我国，特别是云南)不时发生局部地区的暴发流行。而1994年印度鼠疫大流行更提醒人们，如果忽视了对鼠疫的监测控制，它仍然能给人类造成巨大的危险。目前，鼠疫能不能在人间造成大流行，首先取决于对首发病例的准确诊断。只有早期确诊早期控制，才不致于使它在人间流行。为此，目前我国急需一个科学的，文字准确的，由国家颁发的，具有法令效力的《鼠疫诊断标准》。本标准在撰写过程中主要根据《中华人民共和国传染病防治法》，同时参考了前苏联保健部的《鼠疫防治手册》，WHO《鼠疫手册》及美国的《鼠疫诊断》。主要参考的资料还是我国多年行之有效的有关规定。本标准在起草过程中，曾经过了卫生部鼠疫专家咨询组三次讨论，全国有关专家的书面评审，最后由卫生部传染病消毒标准分委会全体委员评审通过。本标准的附录A、附录B、附录C都是标准的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准起草单位：中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所、青海省地方病防治研究所、甘肃省地方病防治研究所、广东湛江鼠疫防治研究所、云南省流行病防治研究所。本标准主要起草人：刘云鹏、朱锦沁、汪闻绍、俞东征、曾标成、黄坚华。本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》制定本标准。1范围本标准规定了我国七种类型疫源地内由宿主、媒介和其他染疫动物、动物制品感染的，或与鼠疫实验室及其实验用品接触而感染的鼠疫病例，以及由国外鼠疫流行区进入我国的检疫留验病例，确定诊断之标准。本标准适用于鼠疫监测及确定鼠疫动物病。2引用标准下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。GB15978—1995人间鼠疫疫区处理标准及原则GB15992—1995鼠疫控制及其考核原则与方法3诊断原则3.1患者具有流行病学线索。3.2患者除具有鼠疫临床症状和3.1外，必须具有鼠疫细菌学诊断或被动血凝试验(PHA)血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊。4诊断标准4.1流行病学线索患者发病前10d到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。4.2突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物(青霉素无效)情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：4.2.1急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。4.2.2出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。4.2.3咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。4.2.4重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。4.2.5血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。4.2.6皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。4.2.7剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。4.3患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。4.4患者2次(间隔10d)采集血清，用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。5疑似病例具备4.1加4.2中任一项。6确诊病例疑似病例加4.3或4.4。7隐性感染者有鼠疫流行病学线索，没有明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，有PHA检测其血清出现140∶以上F1抗体滴度者。8追溯诊断病例在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经PHA检测出现140∶以上F1抗体滴度者。9病型9.1确诊鼠疫病例，有4.2.1临床表现者，为腺型鼠疫。9.2确诊鼠疫病例，有4.2.2临床表现者，为败血型鼠疫。9.3确诊鼠疫病例，有4.2.3临床表现者，为肺型鼠疫。9.4确诊鼠疫病例，有4.2.4临床表现者，为眼型鼠疫。9.5确诊鼠疫病例，有4.2.5临床表现者，为肠型鼠疫。9.6确诊鼠疫病例，有4.2.6临床表现者，为皮肤型鼠疫。9.7确诊鼠疫病例，有4.2.7临床表现者，为脑膜炎型鼠疫。附录A(标准的附录)疑似鼠疫材料的采取、保存和运输A1疑似鼠疫病人的取材A1.1疑似鼠疫病人应在服用抗菌药物前，依其症状和体征，按以下规定部位采取检材。A1.2各型疑似鼠疫患者，除采取相应部位材料外，均应采取静脉血3～5mL，供检菌和血清学诊断用。A1.3疑似腺鼠疫病人取材A1.3.1选取肿大之淋巴结，用碘酒、酒精局部消毒，以左手姆指、食指固定，用灭菌注射器(12～16号针头)刺入淋巴结，抽取组织液适量，保存于灭菌试管内或直接接种于血琼脂平板。A1.3.2淋巴结肿大不明显者，可先向淋巴结内注射0.3～0.5mL灭菌生理盐水，稍停后再行抽取。A1.3.3感染后期，可在肿大的淋巴结周围穿刺抽取组织液。A1.4疑似肺鼠疫病人取材A1.4.1令病人对血琼脂平板咳嗽，或将带血痰液标本收集于灭菌平皿或广口瓶内备检。A1.4.2用灭菌棉拭子涂擦咽部分泌物，将拭子保存于灭菌试管或灭菌生理盐水管内备检。A1.5疑似败血型鼠疫应采取静脉血液1mL以上。A1.6疑似眼鼠疫应用棉拭子或无菌毛细吸管，采取眼的分泌物。A1.7疑似肠鼠疫应取病人粪便备检。A1.8疑似皮肤型鼠疫取材A1.8.1水泡、脓泡期，可将脓泡表面用酒精消毒，以灭菌注射器由泡的侧面刺入泡内，抽取内容物备检。A1.8.2溃疡、结痂期以灭菌镊子持灭菌棉球涂擦溃疡面和痂皮下的创面，将棉球保存于灭菌试管或灭菌盐水内备检。A1.9疑似脑膜炎型鼠疫的病人用腰椎穿刺法抽取脑脊液备检。A1.10对于鼠疫病人的密切接触者，鼠疫污染材料的接触者，以及早期未出现典型可疑症状的疑似鼠疫病人，均应按A1.2和A1.4的规定取材备检。A2疑似鼠疫尸体的取材A2.1首例疑似鼠疫尸体应作解剖取材。A2.1.1取材前应作好解剖器材、场所选择和尸体处理的准备。A2.1.2以无菌手续采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结等，分别置于灭菌平皿或试管内保存。尸体有腐败迹象时，必须取长骨材料。A2.2如不能解剖，可行局部取材。用腰椎穿刺器按淋巴结、心、肝、脾及肺的顺序穿刺采取组织，分别保存于灭菌试管内，尸体腐败时可穿刺取骨髓。A3凡所取材料均应保存于灭菌器皿内；组织块可保存于灭菌生理盐水中，或用5～10mLBroke氏液保存；亦可应用CaryBleir培养基保存运送材料。容器用石蜡密封。A4检材应包装严密，保存场所适宜，保存温度不高于4℃。A5准确详细填写送检单。A6指派二名人员(其中一名专业人员)，乘快速交通工具送检材。直接送达负责该地区检验工作的专业实验室。A7接交材料时首先检查包装，绝对不能有破损、污染，如有破损应立即消毒并报告有关单位处理。材料接交按清单点清种类、数量，并准确记录签字。附录B(标准的附录)鼠疫细菌检验程序及结果判定B1鼠疫细菌检验基本要求B1.1鼠疫细菌检验必须在专用实验室内进行。B1.2检验人员必须事前熟悉实验室管理制度，自身防护制度，技术操作规程等。B1.3凡进入毒菌室操作，必须两人以上同时工作。B1.4及时准确做好检验的各项实验记录。B2反向血凝试验B2.1对于来自疑似鼠疫病人和疑似鼠疫尸体的检材，只要标本量允许，均应进行反向血凝试验的检查，以便做出早期诊断。B2.2反向血凝试验的操作步骤与结果判定见附录C。B2.3如出现反向血凝滴度达到或超过1100∶的阳性结果，负责检验的单位应在收到检材后24h内做出疑似鼠疫报告。B2.4反向血凝试验标本及所用过的各种器材，应视为污染物品，须经5％来苏儿浸泡24h后再行洗涤处理。B3细菌培养B3.1新鲜材料可直接涂布溶血(0.1％)赫氏琼脂平板，按三段法划线。B3.2腐败材料可划线于龙胆紫(110∶万～120∶万)亚硫酸钠(0.025％)平板或龙胆紫溶血平板。B3.3液体材料及骨髓，用灭菌白金耳取标本划线。脏器材料先在平板表面压印，再以白金耳划线，棉拭子可直接涂布于培养基表面。B3.4同一病人或尸体的不同材料可以分格涂于同一平板表面。每份材料接种一式两个平板，一个作分离培养，另一个准备做鼠疫噬菌体裂解试验。B3.5置28℃温箱培养，于14～96h内每日观察以发现具有鼠疫菌典型形态的菌落。没有严重污染的平板，必须持续培养7d，无疑似鼠疫菌落出现时，始可弃去。B4鼠疫噬菌体裂解试验B4.1在B3.4中用于噬菌体裂解试验的平板上，于划线一侧滴噬菌体一滴，倾斜平板使其垂直流过划线。B4.2分离培养中发现可疑鼠疫菌落时，用白金耳取可疑菌落重新划线于血琼脂平板，再依上法滴加鼠疫噬菌体。B4.3置28℃温箱，24h观察有无噬菌现象，噬菌带宽于噬菌体流过的痕迹时，方可判定为鼠疫噬菌体试验阳性。B5动物接种B5.1病人、尸体材料，特别是腐败材料必须在进行细菌培养的同时接种小白鼠(18～20g)或豚鼠(250～300g)。B5.2脏器块，置于消毒乳钵内，用灭菌剪刀剪碎并研成匀浆，加入适量生理盐水，制成悬液备用。B5.3新鲜材料可用腹腔或皮下接种，豚鼠接种0.5～1.0mL，小白鼠接种0.2～0.4mL。B5.4腐败材料可采用经皮接种，剃去动物腹毛，并造成轻微划痕，将材料以棉拭子涂布于剃毛之皮肤上并擦之，涂擦时应以平皿盖掩盖，以防材料四溅。B5.5接种实验动物后，做好标记，放入饲养笼内，挂牌记载编号、接种日期、途径等。每日饲养1～2次，直至动物死亡或经7d后杀死剖检。B5.6动物死亡后，按B3和B4进行检验。B5.7如7d动物没有死亡，应处死动物，取动物的脾脏及有可疑病变组织制成匀浆，接种第2组动物，动物死亡或观察7d后处死，按B5.6检验，同时采集血清，做被动血凝试验。无阳性发现方可做出阴性报告。B6鼠疫菌判定依据B6.1分离获得鼠疫菌落，并按B4.3的标准判定鼠疫噬菌体裂解试验阳性时，始可做出鼠疫细菌学判定。负责检验的单位应在噬菌体裂解试验结果产生后24h内将鼠疫菌鉴定报告报送负责部门。并对过去所做的疑似鼠疫报告做出认定或订正报告。B6.2实验动物死亡，由死亡的实验动物体内重新分离到鼠疫菌，并经噬菌体裂解试验证实，负责检验的单位应做出鼠疫强毒菌的鉴定报告。附录C(标准的附录)间接血凝试验和反向血凝试验的操作步骤及判定C1间接血凝试验(PHA)C1.1疑似鼠疫病人在急性期间及恢复期间，以及具有可疑鼠疫病史的人应取其静脉血进行间接血球凝集试验，以检查血液中是否具有抗鼠疫菌F1抗体。C1.2被检材料C1.2.1各型鼠疫患者均应采取静脉血3～5mL，分离血清。C1.2.2被检血清均应5630min℃灭活供诊断用。C1.3试剂C1.3.12.5％F1抗原致敏血球。a)用细菌凝集效价为1320∶的鼠疫全菌免疫血清，血凝滴度应不低于140000∶。b)与假结核血清交叉滴度应不高于15∶。符合a)、b)的致敏血球为合格的诊断用血球，每一鼠疫季节开始前或更换致敏血球批号时应进行上述滴定。C1.3.21％正常兔血清盐水。C1.3.32.5％单宁酸血球。C1.3.4F1抗原液(50～100μg/mL)。C1.4操作步骤C1.4.1取小试管(15mm×100mm)两列，第一列第一管加入1％正常兔血清盐水0.9mL，其余各管各加0.5mL，为血凝抑制列，第二列的各管加入0.25mL，为血球凝集列。C1.4.2取被检血清0.1mL加入第一列的第一管，进行双排并列倍比稀释如表C1所示，第一管混匀后，吸取0.75mL，其中0.25mL加入第二列第一管内，0.5mL加入第一列的第二管中，混匀后，再吸取0.75mL，依次如前稀释，直至最后一管，弃0.5mL。表C1试管法血凝、血凝抑制试验操作(二排试验)C