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背景急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由感染、创伤等诱发全身炎症反映综合征在肺部体现，是多器官功能障碍综合征一种构成某些，晚期多并发多脏器功能衰竭(MODS)。ARDS治疗办法涉及药物治疗，俯卧位通气，呼吸末正压通气，高频通气等等办法.而体外膜肺氧合(ECMO)技术，是一种持续体外生命支持疗法手段，是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌人体内，代替或某些代替人心、肺功能，可使患肺处在休息状态，避免严重低氧血症时高机械通气条件导致呼吸机有关肺损伤，具备机械通气所无法比拟优势简介20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼衰，并提出ECMO概念。ECMO是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官供氧，能对严重可逆性呼衰患者进行长时间心肺持，使心肺得以充分休息，为心肺功能恢复赢得宝贵时间。在1972年，Hill就成功地应用ECMO急救了1例24岁合并呼衰复合伤患者。此后，ECMO逐渐被人们所结识并在临床上，成人ARDS应用ECMO生存率为63%，而普通机械通气生存率仅为47%。ARDS定义ARDS此前多称为成人呼吸窘迫综合征，现多称为急性吸吸窘迫综合征，是各种因素引起急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特性。ARDS不是一种独立疾病，而是一种持续病理过程，其初期阶段为急性肺损伤(ALI)，重度AII即为ARDS，ARDS晚期多并发多脏器功能失常综合征(MODS)，甚至多脏衰(MOF)。ECMO临床应用ECM0总体设计思想是运用体外循环代替自然循环，由离心泵提供血流动力，静脉血经氧合器氧合成动脉血，回注机体完毕输氧功能。重要由离心泵、静脉储血器、氧合器及热互换器、动脉滚柱压力构成。ECMO应用还涉及长时间体外氧合、二氧化碳移除、心脏手术后体外支持领域、心肺移植先后过度。支持肺脏功能，还可代替心脏功能。其中又分为两种方式：周边静脉一动脉转流是将静脉插管从股静脉置人，插管向上延伸至右房，引出静脉血在氧合器中氧合，经泵从股动脉或颈动脉注入体内。此法可将80％回心血流引至氧合器。减少肺动脉压和心脏前负荷。缺陷是股动脉低部位灌注使上半身冠状动脉和脑组织得不到充分灌注。中心静脉一动脉转流是当前最惯用方法。经右颈内静脉插管至右房将血流引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至积极脉弓输入体内。重要特点为体外循环注入氧合血可代替衰竭心脏功能。②静脉一静脉模式：可某些代替肺脏功能．最早办法是将股静脉插管延伸至下腔静脉近右房处，引出血液经氧合后从颈内静脉输入。此法不能提供充分氧合血。心脏前负荷不能有效减少，需要较高氧浓度和高流量机械呼吸才干维持机体氧供。近年来倡导用单根双腔管进行转流，将特制双腔管经颈内静脉插入．导管近端管腔开口于腔静脉或右心房，用于引流静脉血，导管远端管腔开口于右心室．用于回输氧合血。2护理2.1ECM0治疗护理2.1.1ECMO管路管理①置入股静脉及颈内静脉导管后，在导穿刺处皮肤及距离穿刺处lO-15em对导管进行外科缝线固定后用无菌纱布覆盖，由责任护士进行床边交接班，每天穿刺部位换药时认真检查导管位置、测量导管外露长度和固定状况，以防止脱管发生。②患者更换体位前先检查导管固定状况，再由3—5名护士协作进行轴性翻身，并注意保护管路防止脱出；如患者浮现躁动，可使用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，必要时遵医嘱使用镇定剂(咪唑安定3—5m加或丙泊酚注射液20—30rag／h)持续静脉泵入。③尽量不在管路中连接输液管路进行输液、抽血等操作，以避免浮现出血或空气栓塞等，如需对管路进行操作，必要先停止血泵、夹闭先后端管路后再行操作。2.1.2ECMO压力及血流量监测①泵前压力。测量由股静脉导管将血液引出体外压力，反映静脉引流与否畅通，规定负压在30mmHg以内，如浮现引出血流不畅，可见管路抖动、血流量下降，负压30mmHg时可导致溶血。泵前压力超过正常范畴也许因素有导管位置不当、机体容量局限性等。浮现压力报警应及时查找因素，调节导管位置或补充机体容量。②氧合器前压力。测量氧合器前压力，普通以不超过300mmHg，压力过高提示氧合器内有血栓形成可导致溶血，应考虑更换氧合器。ECMO治疗开始第l天由护士与值班医生分别每小时记录1次泵前与氧合器前压力变化，1d后来每3h记录1次。2.1.3抗凝监测进行ECM0治疗时因血液引出体外后需与管路、氧合器等大量非生理性异物表面接触，因而必要采用全身肝素化办法进行抗凝治疗。在进行抗凝治疗过程中应密切监测活化凝血时间(ACT)值，并及时调节肝素用量，以防止血栓形成或出血。详细办法为：置管前静脉注射负荷剂量肝素100U&g，ECMO运营期间持续静脉泵入肝素每小时30-60U／kg，同步每2,-6h监测1次ACT，并依照ACT值调节肝素用量，使ACT维持在180-220s，有活动性出血时，将ACT控制在140--160s。采用多功能医用凝血自动测定仪(HEMOCHRON由经严格培训后责任护士按照操作流程进行操作，为了不影响测试成果，抽取患者静脉泵入肝素对侧肢体外周血0．25“加入ACT专用试剂条加样池内，仪器自动完毕血液移取及检测并报告ACT成果。2.2机械通气及气道监护使用ECMO治疗可满足机体重要脏器和组织氧合需求，ECMO治疗期间采用保护性通气肺复张方略。尽量减少机械通气参数设立，同步充分发挥自主呼吸生理优势，减少机械性肺损伤和发生氧中毒，尽早停用镇定药，以利于患者痰液引流及防止肺不张。(1)采用能发挥自主呼吸优势模式，如双水平气道正压通气，压力支持通气。②保持吸氧浓度50％，气道峰压30cmH20，控制通气频率在10-12次／rain，PEEP为10—15cmH20。③由责任护士和呼吸治疗师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度状况，每4h监测血气指标，医生依照血气分析成果调节呼吸机及ECMO参数设立。④密切监测并记录潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等，如浮现气道峰压30cmH20、呼吸频率30次，min，及时告知主治医生，遵医嘱予以镇定药或肌松药，以防止气压伤等并发症发生。浮现呼吸急促，遵医嘱联合应用镇定药(咪唑安定持续静脉泵入5-10mg／h，或丙泊酚注射液持续静脉泵入30—50mg／h)和肌松药派库溴胺10mg静脉注射，将患者呼吸频率控制在30次／min如下。2.3基本护理为保证引出血流量维持在3-5L／min，ECM0治疗期间置管侧肢体需制动，患者不易进行较大幅度翻身。为防止压疮发生采用办法涉及：①术前予以骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤用增强透明贴保护。②使用防压疮气垫床，在不影响患者血流动力学稳定及ECMO血流量状况下，每24h进行1次翻身。(④治疗期间保持床单整洁、干燥，防止皮肤潮湿。@ECMO治疗期间需全身肝索化抗凝，为防止口腔、鼻腔出血和感染，每天2次(6：00、18：00)由责任护士用棉球蘸温水清洁患者鼻腔，使用复方氯己定漱口液(500ml含氯己定0．69，甲硝唑0．19)20ml进行口腔冲洗与擦拭．操作时动作轻柔，防止损伤鼻腔、口腔黏膜。⑤使用多功能口咽通气道固定气管插管，以减少对口腔黏膜及舌损伤。2.4并发症监测与护理2.4.1出血监测与护理常用出血部位涉及插管部位、手术切口等。气管切开部位明显渗血，置管部位出血，均使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500U或云南白药涂于气管切开部位或置管穿刺部位，2次／d，同步采用油纱局部压迫止血，浮现消化道出血。减少肝索用量，使ACT控制在140—160B，同步胃管内注入：①生理盐水20ml+凝血酶500U。每6h1次。②4℃生理盐水500ral+去甲肾上腺索8rag，每次注入80-100Inl，每6h1次。2.4.2栓塞监测与护理①每日交接班时检查并记录患者脉搏、肢体感觉等，注意观测有无缺血、僵硬、皮肤发白等。②每El交接班时使mGhsgowg：评分量表.评估患者意识状况，及时发现脑血栓形成。⑧每4~6h观测ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵异常声音，用手电照射整个体外循环管路，目视下，血栓体现为管路表面颜色深暗且不随血液移动区域，如浮现5mm血栓或仍在继续扩大血栓应考虑更换ECMO系统。2.4.3溶血监测与护理①每4—6h检查患者尿颜色，如浮现肉眼血尿或深茶色尿应及时告知医生。②监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应及时更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换2.4.4感染监测与护理研究发现感染可减少患者成活率，是导致患者死亡重要因素一。因而防止感染是ECMO治疗期重要工作。重要办法涉及：①将患者置于单间病房，采用新风装置保持空气清洁；加强消毒隔离办法，限制人员进出。避免交叉感染。②ECMO管路预冲、穿刺置管及其她各种有创操作时严格遵守无菌原则。导管穿刺部位每天2次(6：00、18：00)使用聚维酮碘溶液消毒液以穿刺点为中心进行螺旋式消毒，消毒范畴不不大于20cmx20em，消毒液待干后以无菌透明敷料覆盖，如有出血或渗出及时更换敷料，保持局部无菌干燥。③加强气道管理，注意气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，如患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，防止肺部感染。④遵医嘱防止性应用抗生素，每日监测体温及白细胞计数3讨论低氧血症是ARDS患者典型临床体现，虽然近年来机械通气技术获得明显进步，仍有12％～15％重症ARDS患者直接死于顽固性低氧血症。ECMO可改进ARDS患者严重低氧血症，使肺处在休息状态，等待肺组织修复，ECMO可纠正ARDS患者严重低氧血症，避免肺损伤。ECMO通过体外氧合器和泵长时间进行体外循环代替或某些代替心肺功能，维持氧合，清除CO2：，维持氧输送。近年来，随着膜式氧合器、离心泵以及材料进步，ECMO对血细胞破坏减少，对抗凝规定减少，使用时间明显延长。因而，ECMO是真正意义“人工肺”，可使患肺处在休息状态，避免严重低氧血症时高机械通气条件导致呼吸机有关肺损伤，具备机械通气所无法比拟优势。ECMO治疗技术进步是ECMO改进ARDS患者预后前提。3小结EcMo临床应用给体外循环带来了新理念、新定位。当肺动脉高压继发右心衰竭同步浮现低氧血症时，ECM0作为心脏支持系统可以最佳地发挥它功能”J；ECM0在心肺辅助循环中，维持血流动力学稳定，改进病人缺氧，纠正低氧血症，增进心肺功能恢复方面十分有效。但对于成人呼吸衰竭病人应用ECM0当前还是有争议。由于开展时间不长，许多问题尚待进一步探讨，当前研究重要集中在脑功能、心功能、炎性介质3个方面。如何进一步提高ECM0辅助效果，减少并发症发生．需要ECM0工作者更加进一步研究，同时提高对严重并发症治疗效果也是提高ECM0效果有力保障。细致全面护理是保证正常运转和病人心肺机能顺利恢复核心，也是积极保护循环、呼吸、肾脏、血液、神经等重要系统功能核心。由于ECM0技术复杂。并发症多见。需要护理人员不断学习、积累护理经验，防止并减少并发症发乍，为心肺衰竭病人迸一步治疗争取机会。