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Brunnstrom治疗技术一、概述signeBrunnstrom是瑞典物理治疗师，�二次世界大战期间，她在美国从事临床、教学及研究工作，始终到70年代。1970年她出版了《偏瘫运动疗法》，书中详细简介了治疗偏瘫办法，因而Brunnstrom技术也称为运动治疗技术二、Brunnstrom技术基本理论为中枢性增进技术，在患者尚未恢复任何积极活动之前，运用人体发育初期本属于正常各种皮层下反射活动即共同运动、联合反映和反射活动去引出非随意运动，来促发恢复进程开始，然后不断修正运动模式，使之成为更复杂功能性活动。（一)原始反射出生后新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有正常反射又称为原始反射。随着婴儿神经发育及其不断完善，大某些原始反射在一岁后来逐渐消失。但脑部受损后这些反射又会再次浮现，成为病理反射。1.同侧伸屈反射是同侧肢体单侧性反映。例如刺激上肢近端伸肌产生冲动能引起同侧下肢伸肌收缩，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射。2.交叉伸屈反射当肢体近端伸肌受刺激时，会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同步收缩；反之，刺激屈肌会引起同侧和对侧肢体屈肌收缩。3.屈曲回缩反射是远端屈肌协同收缩。体现为刺激伸跖肌可以引起伸跖肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髋屈肌、外展肌和外旋肌浮现协同收缩以逃避刺激。上肢也有这种回缩反射，例如刺激屈指、屈腕肌时不但引起屈指肌和屈腕肌收缩，也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收缩。4.伤害性屈曲反射当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体浮现屈肌收缩和伸肌抑制。其反映强度与刺激强度成正比。轻微刺激只引起局部反映，例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足底前部，会浮现足趾屈曲和轻微踝趾屈。随着刺激强度增大，反映逐渐向近端关节肌肉扩展，除了足趾和踝屈曲外，可以浮现屈膝、屈髋，屈曲速度也加快，甚至会浮现对侧肢体伸展。5.紧张性颈反射(TNR)：紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起一种本体反射。其产生取决于颈运动和颈位置。是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化反射。颈部肌肉、关节固有感受器兴奋冲动。涉及对称性和非对称性两种。(1)对称性紧张性颈反射：体现为当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时、两上肢屈曲、两下肢伸展。它有助于发展屈曲和伸直间平衡，用来稳定抗重力姿势。(2)非对称性紧张性颈反射：是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧屈肌张力升高，肢体容易屈曲，犹如拉弓射箭姿势同样，故又成为拉弓反射。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身必要条件，也是伸手抓物时视觉固定基本。它是颈部旋转、视觉固定和伸手拿东西整合预备。5.紧张性迷路反射(屈曲协同)紧张性迷路反射：是头部位置变动及其引起重力方向变化，为迷路半规管所感知，其信号经延髓前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干肌张力紧张反射。俯卧位头稍前屈时；可见全身屈曲肌张力增长，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。仰卧位姿势导致全身伸展肌张力增长，四肢容易伸展。体现为颈过度伸直、脊柱僵硬伸直、肩后缩、下肢内收和内旋，同步有脚破屈、胸部扩张、呼气困难、嘴巴常张开，重者可呈角弓反张姿势。紧张性迷路反射又分为静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷路反射。（1）静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增长上肢屈肌张力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部伸肌而有助于保持直立位。（2）动态紧张性迷路反射：头部角加速运动能刺激半规管加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，浮现四肢反映，临床上称为保护性伸展反映。当向前方摔倒时浮现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时浮现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。7.紧张性腰反射紧张性腰反射是随着骨盆变化、躯干位置变化所引起，躯干旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉紧张性有相应影响。腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。8.正支持反射正支持反射（又称磁反射）是指在足趾球部（足底前部）加以恰当压力时，如果将施加压力手缓慢收回，受刺激下肢在伸肌反映作用下会随着收回手产生运动，恰如受到磁铁吸引同样。9.负支持反射负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋屈曲、外展、外旋。（二）共同运动(synergymovement)是脑损伤常用一种肢体异常活动体现。当让患者活动患侧上肢或下肢某一种关节时，相邻关节甚至整个肢体都可浮现一种不可控制运动，并形成特有活动模式，这种模式就成为共同运动。在用力时共同运动体现特别明显。共同运动在上肢和下肢均可体现为屈曲模式或伸展模式。1.上肢共同运动模式（如图1）屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展图12.下肢共同运动模式屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲3.共同运动体现伸肌共同运动关节运动与屈肌共同运动方向相反，这其中不但是屈肌和伸肌在起作用，有时尚有其她要素影响。肩关节和髋关节外展外旋伴屈肌共同运动，内收、内旋伴伸肌共同运动。踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少，趾屈是伸肌共同运动不可缺少。因而踝内翻显示有屈肌和伸肌两个共同运动。在上肢腕关节伸展、屈曲要素分别是伸肌、屈肌共同运动，有时也可以发生变型。4.共同运动各要素相对强度（1）上肢屈肌共同运动肘屈曲最为常用，屈肌共同运动是最强要素，在脑血管病后最先浮现。肩关节外展、外旋是较弱，出当前恢复后期，有患者停止在这一弱阶段，它所导致后果是上臂后伸。从神经生理学上讲，肘屈曲和前臂旋后肌关系密切，普通易同步浮现。（2）上肢伸肌共同运动胸大肌是上肢伸肌共同运动最强要素，其重要作用是上臂内旋、内收，也是最初要素，是随意运动基本。（3）下肢屈肌共同运动髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动最强要素，对患者来说仰卧位屈髋非常困难。髋屈曲收缩时，进行抵抗实验可显示足背屈肌较强作用。屈髋时髋外展、外旋则显得次要。（4）下肢伸肌共同运动膝关节显示较强伸肌共同运动，常伴踝关节趾屈、内翻。重症患者内收肌要素非常强，患肢常交叉在健肢前，其中包括3个要素：膝伸展、髋内收、踝内翻。髋内旋和髋伸展是较次要要素，患肢在负重位时伸肌共同运动强要素被强化（三）联合反映与联合运动1.联合反映（associatedreaction)：作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反映，有痉挛存在时更易发生。它发生被以为是本来潜在存在着被上位中枢抑制脊髓水平运动整合，因损伤而解除了上位中枢抑制后所体现出来现象。联合反映导致患肢运动多与健侧运动相似，但不同于健侧，而是原始运动模式。依照两侧肢体运动与否相似又分为对称性和不对称性两种。上肢联合反映普通为对称性运动（如图2），下肢内收、外展为对称性，屈曲、伸展为非对称性。Raimiste现象是指：在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可浮现相似动作（如图3）。图2图3Raimiste现象2.联合运动（associatedmovement）：不是联合反映，是正常人两侧肢体完全相似运动，即一侧肢体活动加强了对侧，肢体相似活动，是随着随意运动、自动姿势调节。三、治疗基本观点1.以为联合反映和异常协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中一某些，应予运用而不是加以抑制。2.在偏瘫恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高档中枢对动作修正受到影响，另因肢体原始反射重新浮现，乃浮现联合反映和协同动作Brunnstrom以为这些作用和反射可用来引起肌肉反映，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强半自主运动。因而在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及运用联合反映引起患侧肌肉收缩，当已确立了某种限度协同动作后，则用各种办法抑制协同成分，使其分离为较单一动作，最后去分别训练。3.意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom以为偏瘫不但是运动功能障碍，更重要是感觉上障碍，以为运动障碍是由感觉障碍所引起，因此可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等研究所支持。因而在功能恢复中必要强调意识集中，充分运用感觉和视听觉反馈，以及积极参加。四、Brunnstrom技术适应范畴脑梗塞、脑出血、蛛网膜下出血高血压脑病、脑外伤等各种脑损伤后所致偏瘫脑损伤特殊体现。五、Brunnstrom偏瘫功能评估（一）偏瘫运动功能评估提出偏瘫恢复六阶段理论（即六期）。阶段Ⅰ驰缓期弛缓期特点：（1）患者肢体失去控制能力，随意运动消失；（2）肌张力低下；（3）腱反射削弱或消失。因而上肢、手、下肢均无任何运动，故不能维持抗重力体位，导致某些患者浮现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋位，膝关节过伸，踝关节趾屈、内翻。阶段Ⅱ痉挛期痉挛期特点:（1）腱反射亢进；（2）肌张力增高；（3）联合反映、共同运动浮现。上肢：开始浮现共同运动或其成分，不一定引起过节运动；手：无积极手指屈曲；下肢：最小限度随意运动，并开始浮现共同运动或其成分。阶段Ⅲ联带运动期此后共同运动随意浮现，显示关于节运动，痉挛进一步加重，达到高峰。上肢：以屈曲模式为主（见共同运动）；下肢：以伸展模式为主（见共同运动）；手：能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。阶段Ⅳ某些分离运动期痉挛开始削弱，浮现某些脱离共同运动模式运动。上肢:（1）肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱5cm）；（2）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得50°，肩关节内收、外展不得±10°,肘关节屈曲不得20°）；（3）肘关节屈曲，前臂旋前（上臂不得离开躯干，肘关节屈曲90°±10°范畴之内，旋前50°）。下肢：（1）仰卧位，髋关节外展（外展20°，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得20°）；（2）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲不得20°，髋关节屈曲30°）；（3）坐位，膝关节伸展（髋关节50°~90°屈曲位，膝关节屈曲20°）。手：能侧动方抓握及拇指带松开，手指能半随意、小范畴伸展。阶段Ⅴ分离运动期痉挛削弱，基本脱离共同运动，浮现分离运动。上肢:（1）肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲20°，肩关节外展50°）；（2）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲20°，肩关节屈曲130°）；（3）肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲20°，肩关节屈曲50°，旋前50°）。下肢：（1）坐位，膝伸展，踝关节屈曲（髋关节屈曲50°~90°，膝关节屈曲20°，踝关节背屈5°）；（2）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲50°~90°，膝关节屈曲90°±10°，髋关节内旋20°）；（3）立位，踝关节背屈（髋关节、膝关节屈曲20°，踝关节背屈5°）手：（1）用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不纯熟（2）能随意全指伸开，但范畴大小不等。阶段Ⅵ运动大体正常上肢：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。手：（1）能进行各种抓握；（2）全范畴伸指；（3）可进行单个指活动但比健侧稍差。下肢：协调运动大体正常。（1）立位髋能外展超过骨盆上提范畴。（2）立位，髋可交替地内、外旋，并伴有踝内、外翻。（二）感觉障碍粗略评估1.肩、肘、前臂、腕被动运动感觉；2.手指被动运动感觉；3.指尖感觉；4.下肢被动运动感觉；5.足底感觉。六、办法与技术（一）治疗基本方针：1.经常注重运动感觉；2.初期患者在床上肢体摆放位置；3.运用共同运动模式；4.增进分离运动；5.最后达到随意完毕各种运动。（二）心理方面治疗与支持1.详细问患者病情；2.认真地对患者进行评估；3.对患者愈后憧憬及不同条件成果；3.对患者愈后憧憬因不同条件而定；4.对患者不同阶段勉励；5.心理治疗贯穿康复整个过程等等。（三）治疗目的通过运动疗法，防治并发症，减少后遗症，增进患者功