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南苑社区卫生服务站责任医生工作手册单位责任医生姓名年度南苑社区卫生服务站编印目录《秀洲区社区责任医生工作内容》、《责任区社区诊断报告》、《责任医生工作月报表》工作记录表索引：表（十三）残疾人随访记录表表（一）责任区基本情况一览表表（十四）困难人群随访记录表表（二）责任区服务对象月度汇总表表（十五）≧６０岁老年人随访记录表表（三）孕、产妇基本情况记录表）表（十六）具有健康危险因素家庭随记干预记录表表（四）０～３岁儿童系统管理记录表表（十七）家庭病床一览表表（五）卫生监督情况记录表表（十八）健康服务合同一览表表（六）结核病人随访督导记录表表（十九）外来流动孕产妇跟踪服务记录表表（七）精神病人随访记录表表（二十）外来流动0～7岁儿童计免接种及系管跟踪服务记录表表（八）肿瘤病人随访记录表表（二十一）出诊、巡诊登记表表（九）糖尿病人随访记录表表（二十二）双向转诊（上转/转出）登记表表（十）高血压病人随访记录表表（二十三）双向转诊（下转/转入）登记表表（十一）冠心病人随访记录表表（二十四）健康教育活动开展情况登记表表（十二）其他疾病随访记录表表（二十五）公共卫生巡查服务时间记录表社区责任医生工作内容1、掌握责任区基本情况，并记录分析，书写《社区诊断报告》2、补建家庭、个人健康档案（建档率90%以上），并整理保管、随时记录各项管理数据（动态管理率75%以上）。3、开展精神病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病６大类慢性病以及其他疾病定期上门随访工作（规范管理率95%以上）。4、开展残疾人（管理率100%）、困难人群（管理率100%）、≥60老年人的定期上门随访服务（管理率80%以上）。5、上门开展有针对性的健康教育、干预指导，每户发放宣教资料（发放率100%，健康危险因素家庭干预随访率90%以上，居民基本卫生知识知晓率70%以上））。动员居民参加集中性健康教育活动，每年不少于4次。6、开设全科门诊（自诊率90%）、提供出诊巡诊服务，做好双向转诊（转诊率90%以上）。7、签订健康服务合同，提供每年４次以上上门服务。8、建立家庭病床，每周上门查房至少1～2次。9、每月每旬发放预防接种单、儿童体检通知单（发放率100％），接种率及体检率符合条线工作要求。10、协助做好本社区参合居民二年一次免费体检组织、发动工作（老年人、困难人群、残疾人体检率80%以上）。体检结束后，将发现的慢性病人及需要管理的其他人群纳入随访管理，并做好随访记录工作。11、配合做好结核病督导工作（规范管理率100%）。12、协助做好公共卫生信息、卫生监督协管、落实疾病防控措施、卫生监督协管、协管妇幼保健、计划生育等工作。13、下村调查摸底，发现早孕、新生儿、迁入、迁出、死亡等人群，做好登记并上报有关科室。14、下村调查摸底，发现外来流动0～7岁儿童、孕产妇人群，做好登记并上报相关科室，督促做好预防接种及系管工作。15、提供中医中药服务。16、责任医生知晓率、服务满意率95%以上。责任医生应将所开展的各项工作随时登记在本手册的相关表格中，每月更新，随访数据及时录入“嘉兴市民健康信息系统”。每月统计数据、参加例会、上报报表。并对照工作要求，认真完善。责任区社区诊断报告[内容包括：1、相关资料来源说明；2、社区的基本情况，产业、经济状况，居住环境卫生状况，风俗习惯，社会人口学的特征，社会自然环境状况，人群疾病谱及主要危险因子，卫生资源分布及利用，老年妇幼保健，社区优先干预内容和干预措施，社区干预评价；3、社区诊断小结，今后工作重点等。]基本情况一览表表（一）姓名总户数总人口数≥60岁老人数家庭档案数个人档案数≥60岁老人档案数备注合计责任区公共卫生服务对象基本情况（本表为年初数）：学校所；幼儿园所；社区卫生服务站个；自来水塔个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0～7岁儿童计免人；0～3岁儿童体检人；≥60岁老年人数人；高血压病人；糖尿病人；恶性肿瘤人；，脑卒中人；冠心病人；精神病人；肺结核人；其他各类慢性疾病人；困难人群人，≥60岁老年病人数人；当年新建三格式无害化厕所个；卫生厕所个；自来水覆盖人口数人。服务对象月度汇总表表（二）月份0～3岁儿童计免数0～5岁儿童计免数0～7岁儿童计免数孕、产妇人数高血压病人数糖尿病人数恶性肿瘤人数冠心病病人数脑卒中病人数精神病人数其他疾病人数肺结核病人数其他残疾人数困难人数≥60岁病人数具有健康危险因素家庭户数上年度基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本年度年底实际数注：基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”）表示；减用（“-”）无增减用（“/”）表孕、产妇基本情况记录表表（三）注：1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕、产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，记录日期与妇保医生的《孕产妇保健册》相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，由妇保医生记录在《孕产妇保健册》上，责任医生记录在此表。现住址孕、产妇姓名出生日期早孕建卡日期末次月经日期产前检查日期高危孕产妇分娩日期产后访视日期产后42天检查日期联系电话责任医生签名第一次第二次第三次第四次第五次是否管理情况第一次第二次第三次0～3岁儿童系统管理记录表表（四）现住址父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生日期保健日期体弱儿联系电话责任医生签名42～56天3个月6个月9个月12个月1.5岁2岁2.5岁3岁是否管理情况注：首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡；动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的《儿童保健册》内容相符。卫生监督情况记录表表（五）对象地址对象名称法人代表联系电话现场检查情况当事人签名责任医生签名日期及情况记录日期及情况记录日期及情况记录日期及情况记录注：首先把目前基线摸出的监督对象全部登记上表；卫生监督管理包括食品、公共场所卫生、农村饮用水、乡村医生机构、职业及放射卫生；社区责任医生对本责任区卫生监督对象每年检查指导四次，并记录此表（包括是否有许可证、健康证及检查结果等）。同时报告防疫医生，防疫医生把责任医生检查情况记录在本户的档案表上。结核病人随访督导记录表表（六）病人姓名性别出生日期家庭住址诊断电话始治方案始治日期始治医院家庭督导员与病人关系随访日期检查药量及卡片情况服药副反应或其它情况查痰情况处理意见病人签名责任医生签名相符不相符坚持停药天数停药原因日期痰检结果注:把目前摸出的结核病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记并报告防疫医生。责任医生按要求对结核病强化期（前二月）每周访视一次，继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表（部分可划“√”），并把访视情况报告给防疫医生，由防疫医生把访视情况记录在结核病人档案表上。精神病人随访记录表表（七）病人姓名性别身份证号诊断管治级别级家庭住址患病日期患病原因家庭监护人与病人关系电话随访日期服药情况目前病情康复措施实施情况参与社会情况变动情况关锁解锁肇事次数责任医生签名家访家庭监护社会功能训练其他参加正常劳动临时性工作参与娱乐活动简单家务劳动无无变动走失住它处迁出死亡注:1、首先把摸出的精神病人全部登记上表，以后发现新发病人及时登记。随访情况在相应表栏目中记录或划“√”。年底将此表归入个人档案中。2、责任医生按照精神病管治级别要求下村随访：一级管治每半月一次，二级每月一次，三级每二个月一次，四级每半年一次。每次随访记录同时记录在《社区康复记录手册》（内容须详尽）上；并把随访情况报告给精防医生，精防医生及时把随访的情况记录在精神病个人档案上。肿瘤病人随访记录表表（八）住址病人姓名性别身份证号联系电话诊断患病日期治疗日期随访日期及随访情况记录责任医生签名注:首先把摸出的肿瘤病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记。随访要求：每二个月一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量。南苑社区卫生服务站糖尿病病人随访记录表病人姓名性别身份证号患病日期电话住址随访日期身高(cm)体重(kg)血压(mmHg)空腹血糖其他检查及相关体征药物治疗（包括药名、剂量、用法等情况自觉症状急性并发症健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）指导干预及建议责任医生签名注:首先把目前摸出的糖尿病人全部登记上表：以后新发病人及时登记；责任医生按照糖尿病管理要求空腹血糖浓度7.0mmol/L,每3个月随访一次；空腹血糖浓度7.00mmol/L，每个月随访一次；访视情况记录此表，年底将此表归入个人档案中。南苑社区卫生服务站高血压病人随访记录表病人姓名性别身份证号患病日期电话住址随访日期血压(mmHg)身高(cm)体重(kg)血糖、血脂情况药物治疗（包括药名、剂量、用法、不良反应）自觉症状并发症健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）指导干预及建议责任医生签名注:首先把目前摸出的高血压病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：血压140-159/90-99mmmhg的，每3个月随访一次；血压160-179/100-109mmhg的,每2个月随访一次；血压高于180/110mmHg,每1个月随访一次；每次随访记录在此表，年底将此表归入个人档案中。服药情况：A.规律B.间断C.偶治，每次随访填写一次。脑卒中病人合并记录在此表，药物应同时填写。冠心病病人随访记录表表（十一）病人姓名性别身份证号患病日期电话住址随访日期血压(mmHg)身高(cm)体重(kg)血糖、血脂情况药物治疗（包括药名、剂量、用法、不良反应）健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）并发症自觉症状指导干预及建议责任医生签名注:首先把目前摸出的冠心病病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：每季至少随访一次；如合并高血压，按高血压病人规范管理，每次随访同时记录在此表上，年底将此表归入个人档案中。其他疾病随访记录表表（十二）住址姓名性别身份证号联系电话疾病名称随访日期及随访情况记录责任医生签名注:首先把目前摸出的其他病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访对象包括除外六大类慢性病、残疾人、困难人群以外的患有慢性疾患需要随访者。要求：每季度至少随访一次；每次随访情况记录在此表，并同时记录在个人档案中。记录内容包括病情、治疗、指导干预措施等。残疾人随访记录表表（十三）住址户主姓名病人姓名性别身份证号联系电话残疾种类及级别致残日期随访日期及随访情况记录责任医生签名注:首先把目前摸出的残疾人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量、用法、不良反应等。残疾种类应同时注明残疾部位、程度等。困难人群随访记录表表（十四）住址户主及家庭成员姓名性别身份证号联系电话困难类别随访日期及随访情况记录责任医生签名注:首先把目前摸出的困难人群全部登记上表：以后新发现服务对象及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等。≥60岁老年人随访记录表表（十五）住址姓名性别身份证号联系电话随访日期及随访情况记录责任医生签名注:随访服务对象包括一般人群和重点疾病人群（除外已管理对象）。随访要求：每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况记录包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、家庭关怀度、心理状态、社会适应能力等。具有健康危险因素家庭随访干预记录表表（十六）住址户