社区护理导论第六章社区居民健康档案管理

第六章社区居民健康档案管理学习目标：1、掌握居民健康档案的概念2、掌握建立居民健康档案的意义3、掌握居民健康档案的基本要求4、掌握个人健康档案的基本要求5、熟悉健康档案问题描述的方法6、熟悉健康档案的疾病内容7、熟悉社区健康档案的基本要求8、熟悉居民健康档案的建立与使用程序第一节建立居民健康档案的意义和要求概念1、居民健康档案：是卫生服务中心不可缺少的工具。是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。2、健康档案：是以个人健康为核心，动态测量和收集生命过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案内容1、个人健康档案2、家庭健康档案3、社区健康档案一、建立居民健康档案的意义：1、有利于了解、交流、决策；2、有助于规范、回顾、发展；3、有助于评价、健康问题；4、有助于制定、利用、提高；5、有用于评价、处理依据；6、可作为收集健康信息；7、是教学科研参考资料。二、居民健康档案的基本要求（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性第二节个人健康档案概念：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。一、以问题为导向的健康问题记录（POMR)（一）基本资料（二）健康问题目录（三）问题描述：SOAP记录形式（四）病情流程表（五）转会诊记录（一）基本资料（1）个人人口学资料（2）健康行为资料（3）临床资料（二）健康问题目录1、主要问题目录：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等。如：慢性生理、心理疾患、手术、社会或家庭问题（如丧偶、失业）、行为问题、异常的体征或实验室检查结果，难以解释的症状或反常态度、健康危害因素。2、暂时性/自限性问题目录：指急性或短期问题。（三）问题描述问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录。常用SOAP的形式对就诊问题进行描述。SOAP含有S（subjectivedata):代表主观资料。是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。SOAPO(objiecticve)代表客观资料这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度、行为。SOAPA(assessment)代表健康问题评估。这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。SOAPP(plan)代表处理计划。处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式为全方位考虑。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。（四）病情流程表（随访记录表）是针对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。内容：一般事先设定好的，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。二、预防为导向的记录1、免疫接种2、周期性健康检查3、儿童生长与发育评价4、病人教育5、危险因素筛查及评价6、服务记录表周期性健康体检意义：1、早发现2、终生性2、针对性3、科学性第三节家庭健康档案一、家庭基本资料二、家系图三、家庭主要问题目录及描述四、家庭成员健康记录五、家庭生活周期维护记录第三节家庭健康档案一、家庭基本资料包括家庭基本资料、家庭成员基本资料二、家系图是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。家系图常用符号：男性女性结婚分居离婚同居死亡婚生子女亲生子女领养子女家系图常用符号（续）流产居住在一起有遗传病73近亲结婚绘制家系图应遵循原则1、符号简单2、首诊人始3、三代以上4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）6、虚线同住7、绘制随机三、家庭评估资料--略）（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件（生活、心理、社会问题）、主要问题及发生日期、记录时间等2、家庭问题按SOAP方式描述四、家庭成员的健康记录五、家庭生活周期健康维护记录（8个阶段）第四节社区健康档案（了解）一、意义1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景资料来源1、健康档案记录2、社区出生登记资料3、横断面调查资料4、环境监测记录二、内容（一）社区基本资料1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区文化环境二、内容（二）社区卫生服务资源1、社区卫生服务机构2、社区卫生人力资源（三）社区卫生服务统计人口学资料患病资料死亡资料危险因素调查及评估（四）居民健康状况1、社区居民人口学资料（1）人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成（1）发病率2、患病资料某病发病率=该期内某病新发病例数一定时期内可能发生某病的平均人口数×K（2）患病率2、患病资料某病患病率=检查时患某病总数该时点受检人口数×K（3）社区疾病谱（4）疾病分布2、患病资料3、死亡资料（1）死亡水平（2）社区死因谱第五节健康档案的管理一、建立和使用的基本程序二、健康档案的保管和存放三、健康档案的使用四、健康档案的利用五、健康档案的计算机管理健康档案的管理的目的1、为病人提供良好的照顾和相关信息并记新医疗信息。2、满足法律要求3、负有医疗品质的功能建立和使用程序：首先：将服务对象分俩大类其次：确定建档对象和方式第三：建立居民个人健康档案第四：发放健康档案信息卡第五：建立家庭健康档案