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护理部（质量重点）持续改进项目执行书项目名称提高患者痰标本留取规范率项目时间2018.3——2018.8问题点护理质控中发现患者痰标本留取不及时，医生反应患者痰标本报告结果不及时,检验科反馈患者痰标本出现不合格情况。改善前查检结果统计痰标本医嘱数为180例，痰标本留取规范数106例，痰标本留取规范率为58.9%。目标值痰标本送检规范率78.2%改善后查检结果痰标本送检规范率79.4%PLAN（计划）一、现况把握：1、为了了解患者痰标本留取规范率现况，2018年3月1日~3月31日，对我科痰标本留取情况进行现状调查。方法是建立痰标本送检登记本，每日对痰标本医嘱数和痰标本留取数进行登记，登记内容包括（床号、姓名、住院号、痰标本医嘱数、痰标本送检数,痰标本规范例数,痰标本不规范例数）。统计出痰标本医嘱数为180例，痰标本送检合格数106例，痰标本送检合格率为58.9%。并对痰标本不规范进行统计分析2、为了了解患者痰标本留取不规范率管具体原因，制定了痰标本留取流程图（图1、）、绘制查检表，（表1），对74例痰标本留取不规范进行了汇总分析，并制定了汇总表（表2）、绘制柏拉图（图2）。根据80/20法则得出，将不知晓留取方法，无痰或咳痰无力列为本次主题改善重点。图1痰标本留取流程图表1痰标本留取不规范查检表因素污染留取时间不对未放置存放点痰量不够其他不知晓留取方法2011532无痰或咳痰无力871担心费用62拒留51未及时送检11表2痰标本留取不规范查检统计分析汇总表项目标本数百分比累计百分比不知晓留取方法4256.8%56.8%无痰或咳痰无力1621.6%78.4%担心费用810.8%89.2%拒留68.1%97.3%未及时送检22.7%100%合计74图2痰标本留取不规范的柏拉图分析二、解析与真因验证运用经验回想、头脑风暴的方式，绘制了鱼骨图（图3）。通过鱼骨图分析，根据重要性和可行性进行打分评价（表3），依据80/20法则获得要因7项。根据关联图分析（图4.表4）以及真因验证查检表（表5）进行真因验证，绘制真因验证柏拉图（图5），最终确定了7大真因，即：经圈员讨论认为护士相关知识缺乏、健康宣教不到位、痰液粘稠、使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态为其主要因素，其中使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。图3鱼骨图分析物品标签脱落标本容器混放标本盒供应不足标签字太小依从性差标本数量多留痰方法错误标本污染标本量不足标本遗失标本类型错误送检不及时培训不到位留取流程不合理其它未采取辅助留痰措施学习不主动患者外出宣教不到位痰标本留取不规范原因患者未理解容器使用不当死亡其他使用辅助通气专业知识欠缺年资低未及时督促缺乏责任心未正确评估病人不及时监督力度不够工作繁琐交接不到位医护表3要因分析表因素施虹鲍克娜曹雅平蔡亚男唐元春韩丹总分排序留取方法不当23321213痰不易咳出1121218血管条件差33322114护士相关知识缺乏44.54544.5261患者流程不熟悉33232215痰液粘稠43.5454424.53容器使用不当21321211使用辅助通气43443.5422.54健康宣教不到位4.54454425.52患者不知晓留取方法1211229痰标本污染1211128标本留取量不足2112129患者无力咳痰1211128患者拒绝留取2211129担心费用43334.5320.57患者重要性认识不够12311210患者转科、出院434343216穿刺机会少22112210封管液选择不当22112210患者意识状态433444225图4原因分析关联图护士相关知识缺乏（+0，-4）（+1，-6）-1)（+0，-3）（患者重要性认识不够出院（0，-1）（+7，-0），-2）注：平均分数=箭头数/卡片数=31/17=1.82向上求整取2，表4关联图分析汇总表项目影响因素射线数分数现象送检不及时+7-0+7留取方法不当+5-2+3痰不易咳出+3-1+2患者不知晓留取方法+4-2+2痰标本污染+3-1+2标本留取不合格+3-1+2患者无力咳痰+3-1+2中间因素患者拒绝留取+1-1+0患者流程不熟悉+1-2-1关键中间因素患者重要性认识不够+1-2-1要因担心费用+0-1-1患者转科、出院+0-1-1痰液粘稠+0-2-2使用辅助通气+0-2-2患者意识状态+0-3-3护士相关知识缺乏+0-4-4健康宣教不到位+1-6-5注：经圈员讨论认为使用辅助通气、患者转科、出院、担心费用、患者意识状态无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容表5真因验证分析查检表80.0%60.0%40.0%20.0%系列1系列20.0%7.3869%.622211111302520151050够不识认性要重者患取留绝拒者患痰咳力无者患足不量取留本标染污本标痰法方取留晓知不者患当不用使器容悉熟不程流者患差件条管血当不法方取留用费心担院出、科转者患态状识意者患气通助辅用使稠粘液痰位到不教宣康健乏缺识知关相士护序号因素平均值排序1留取方法不当2.17102血管条件差2.3393护士相关知识缺乏4.3314患者流程不熟悉2.5085痰液粘稠4.0836容器使用不当1.83117使用辅助通气3.7548健康宣教不到位4.2529患者不知晓留取方法1.501610痰标本污染1.331411标本留取量不足1.501412患者无力咳痰1.331713患者拒绝留取1.501514担心费用3.42715患者重要性认识不够1.671216患者转科、出院3.50617患者意识状态3.675图5真因验证柏拉图8150%0.%0%18.39%1615%7643368.97%60.92%50.57%DO（实施）三、对策拟定与实施探讨针对真因，运用头脑风暴法寻求所有可能的解决方案和改善对策，所得备选对策再利用评价法，对其可行性、效益性、经济性等方面逐一打分，并按80/20法则计算理论分值，最终拟定3项对策（表6、表7），即：（1）指导促进患者正确有效的排痰。（2）加强相关知识培训。在进行对策拟定中，需结合临床工作情况综合评价可行性、效益性、经济性。某些对策虽经济性和效益性良好，但由于可行性较低，因此仍不予纳入最终对策。表6对策拟定选定表主要因素对策方案评价总分采纳提案人对策可行性经济性效益性护士相关知识缺乏1加强低年资护士的带教19231557唐元春2加强护士培训学习，提高其对痰培养标本采集的相关知识并考核25231967★蔡亚男健康宣教不到位1宣教材料丰富、形式多样化25231765★韩丹2加强培养学习，提高其对痰培养标本采集的相关知识25231765★韩丹3加强相关质量督导19112151曹雅平患者流程不熟悉1加强宣教7191137施虹2建立相关制度流程23171545曹雅平痰液粘稠1促进有效的排痰25232169★施虹2加强痰液湿化18132142蔡亚男注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共5人，总分75分。选定依据：满分75分得分达80%（60分）以上者列入采纳对策方案。表7对策实施执行对策一对策名称指导促进患者正确有效的排痰主要因患者痰液粘稠无力咳出改善前：1、患者痰液粘稠，无力咳出2、患者不能有效咳嗽咳痰对策内容：1、促进有效的排痰2、加强痰液湿化3、辅助排痰对策实施：1、对全体护理人员进行有效咳嗽咳痰的培训并考核合格2、指导患者有效咳嗽咳痰的方法3、通过辅助技术促进排痰负责人：蔡亚男CHECK（确认）对策二对策名称主要因改善前：1、缺乏相关宣传资料和操作流程2、低年资护士/轮转护士专科知识面狭窄对策内容：1、组织护士进行相关培训，掌握正确留取痰标本方法2、每月对科内全体护士进行痰标本正确留取方法考核3、高年资护士对低年资护士进行一对一指导4、制定留取痰液流程加强相关知识培训，改进宣教方式相关知识缺乏对策实施：1、对全体护理人员进行相关知识培训2、护理组长每天检查痰标本留取进程3、护士长不定时抽查负责人：唐元春四、效果确认改善后对外周静脉留置针拔管率进行现状调查。统计出外周静脉留置针总置管人数为103例，发生非计划性拔管人数为23例，非计划性拔管率为23.3%.改善后非计划性拔管率明显下降（图7）。通过绘制改善后柏拉图,效果确认图（图8,9）明显体现出影响因素的改善,同时，整个品管圈在责任心,解决问题能力,团队凝聚力,沟通协调,品管手法等方面均有所提升（表8）。通过实施各项措施，外周静脉留置针拔管率长期效果满意（图10）。图6效果确认图--有形成果项目改善前目标值改善后调查留置总人数180180180合格数106141143百分比％58.9%78.20%79.4%改善前目标值改善后改善前目标值改善后图7改善后柏拉图表8圈能力提升情况-编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心122.4173.42自信心91.8132.63积极性112.2163.24解决问题能力132.6153.05团队凝聚力163.2214.26沟通协调142.8193.87幸福感91.8132.68品管手法71.4173.6图8圈能力提升情况---雷达图图9长期效果ACTION（处置）五、标准化最终形成标准化流程（表9）。表9标准化流程表圈名呼啦圈圈长曹雅平科室/部门呼吸内科标化流程编号（质控办填写）QCC-2018标准化流程名称痰标本留取流程类别■流程改善质量提升其他一、目的针对提高痰标本留取规范率为本次活动主题，将原痰标本留取流程加以改善，如对加强护理人员操作培训及相关知识培训及改进宣教方法，增加辅助排痰技术指导。二、使用范围呼吸科全体护理工作人员三、流程图（附后）四、对策内容：加强护理人员操作培训及相关知识培训及改进宣教方法：1、对全体护理人员进行相关知识培训2、护理组长每天检查痰标本留取进程3、护士长不定时抽查4、加强宣教力度，现场演示指导或图片、宣教手册指导促进患者正确有效的排痰：1、对全体护理人员进行有效咳嗽咳痰的培训并考核合格2、指导患者有效咳嗽咳痰的方法3、通过辅助技术促进排痰。四、附则（一）实施日期2018,7.2（二）修订依据根据卫生行业标准《痰标本留取护理技术操作规范》及工作实际情况，对本程序进行修正。制定日期2018.11制表人施虹修订日期2018.12辅导员鲍克娜修订次数1科室主管鲍克娜附：痰标本留取流程图【参考文献】[1]朱有生，景嵘.肺结核患者影响痰标本质量的因素分析及对策【J】健康必读（下旬刊），2011.[2]范子英，麦华玉，张杏桃.规范化痰标本采集流程在临床中应用效果[J]全科护理，2016.[3]董颖，许敏.呼吸科住院患者采集痰标本存在的问题及对策[J]·中国社区医师，2012.[4]陈玉红.痰标本采集质量的因素及提高方法分析[J]·中国卫生产业,2012.