2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理

9月20日下午，《中国高血压防治指南2018年修订版（征求意见稿）》在京发布。本文选取“特殊人群高血压的处理”部分，介绍高血压伴冠心病、心力衰竭、卒中、糖尿病等8种临床情况的处理要点。要点：降至130/80mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）。1．降压治疗的目标mmHg，DBP不宜降至60mmHg以下。高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。2018中国高血压指南：8特殊人群高血压的处理高血压伴冠心病➤推荐140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可➤稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。推荐140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至130/802．药物选择要点：1．降压目标心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至140/90mmHg，如果能良好耐受，进一步降至130/80mmHg。高血压伴心力衰竭➤对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为130/80mmHg（I，C）。➤高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。推荐的降压目标为130/80mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照试验证据支持。高血压合并左图1高血压伴冠心病的药物选择图2高血压伴心力衰竭药物的选择要点：mmHg（IIa，B）。高血压伴脑卒中➤病情稳定的脑卒中患者，血压≥1409/0mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90➤急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在180/110mmHg。2．高血压伴心力衰竭的处理标值（IIb，B）。图3高血压伴脑卒中的启动治疗及目标血压1．病情稳定的脑卒中窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，推荐血压达到＜140/90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。面因素。急性脑出血的降压治疗：SBP220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到＜140/90mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭降压药物种类和剂量选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方急性缺血性卒中、准备溶栓者的血压应控制在180/110mmHg。缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，先干预紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅内压升高等情况。层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗，SBP＞220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP＞180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压；SBP＞160/90mmHg，可作为参考的降压目标值。高血压伴肾脏疾病2.急性缺血性卒中血压持续升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹3.急性脑出血早期慎重降压是安全的。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔5～15分钟进行一次血压监测。要点：➤CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb），单独或联1．降压目标ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始药物。初始治疗应包括一种ACEI/ARB，单独或联合其他降压药，但不建议二者联用。用药后血肌酐较基础二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以使用，肾脏保护作用依赖其降压作用。GFR＞30ml/min•1.73m2（CKD1～3期），噻嗪类利尿剂有效；＜30ml/min•1.73m2（CKD4～53．终末期肾病透析患者（CKD5期）➤慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者为130/80mmHg（IIa，B）。➤建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90mmHg时启动药物降压治疗（I，A）。合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（I，A）。CKD合并高血压患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿＜30mg/d时为140/90mmHg，30～300mg/d或更高时为130/802．降压药物应用原则值升高＜30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。期），可用袢利尿剂。mmHg。60岁以上患者可以适当放宽降压目标。整。高血压伴糖尿病➤建议糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg（IIa，B）。➤SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗；如血压不能达标，应采用药物治疗。➤血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗（I，A）。➤首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础（I，A）。建议糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg。老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90mmHg。部分患者表现为难治性高血压，需要多种药物联合使用。血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。降压药物剂量需考虑血流动力学变化及透析对药物的清除情况而调要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重低血压。透析患者血压变异不易过大。透析后收缩压的理想靶目标为120~140mmHg。要点：1.治疗时机和降压目标2.药物选择和应用糖尿病合并高尿酸血症慎用利尿剂。反复低血糖者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖代谢综合征本病治疗原则为早期干预，综合达标，以减少心血管风险及预防心、脑、肾等靶器官损害。生活方式干预：如健康膳食和合理运动甚为重要和有效。国内社区人群研究显示，适当增加降压药物的应用：推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上的药物联合。症状。如需使用利尿剂和β受体阻滞剂时，宜小剂量。若有前列腺肥大且血压控制不佳，可使用α受体阻滞剂。1.治疗原则2.治疗方法运动可降低代谢综合征风险10%~20%。高血压伴外周动脉疾病首先考虑使用ACEI或ARB。如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、二慢性肾病，血压控制目标140/90mmHg。降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者可耐受。药物首先选择CCB和RAS抑制剂，选择性β1受体阻滞剂治疗PAD合并高血压有效，一般不会增加病变血管的阻力，对冠心病事件有一定的预防作用，因此并非禁忌。不推荐使用利尿剂。要点：➤下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在140/90mmHg。➤CCB、ACEI或ARB，应首先选用，选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD）并非禁忌，利尿剂一般不推荐应用。如ACEI或ARB。围术期高血压➤术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB。➤年龄60岁的患者血压应控制140/90mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP应150mmHg；高龄患者（80岁），SBP应维持在140~150mmHg，如伴糖尿病、1．血压控制原则和目标要点：要（如肿瘤伴少量出血），家属同意可手术。术前重度以上（＞180/110mmHg）高血压者，不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。救生命，不论血压多高，都应紧急手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异性心绞痛、少尿型肾功能衰竭、严重低钾血症（＜2．药物治疗主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48小时内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注表1高血压急症静脉注射或肌内注射用降压药进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术，如确有手术需原则上对轻、中度高血压（＜180/110mmHg）可进行手术。对危及生命的紧急情况，为抢2.9mmol/L）等，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能。通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30～60分钟内使DBP降至110mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。如果可耐受，在随后2～6小时降血压降至160/100mmHg。的最低水平。应选用起效迅速的药物。控制围术期高血压的基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。