第4章居民健康档案

居民健康档案学习目标：1、掌握个人健康档案的具体内容2、熟悉居民健康档案的建立、管理与使用3、了解居民健康档案的的目的和作用第一节建立居民健康档案的目的和作用健康档案的概念1、健康档案：是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件。2、居民健康档案：是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政制定卫生政策的参考依据。三、健康档案的基本要求（一）资料的真实性（二）资料的科学性（三）资料的完整性（四）资料的连续性（五）资料的可用性二、建立居民健康档案的作用：1、为制定卫生政策提供依据2、为解决社区居民健康问题提供依据3、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据4、为司法工作提供依据5、为护理教学与科研提供信息资料一、健康档案种类1、个人健康档案2、家庭健康档案3、社区健康档案第二节居民健康档案类型与内容一、居民健康档案类型：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案二、居民健康档案内容（一）个人健康档案概念：是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总结。（一）个人健康档案内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息（基础信息、健康信息）3.健康体检记录4.重点人群健康管理记录5.其他医疗卫生服务记录6.居民健康档案信息卡2.个人基本信息基础信息：姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式、生活环境等。基本健康信息：包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病史、残疾情况。3.健康体检记录（1）一般状况：生命体征、身高、体重、体质指数。（2）生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史。（3）医学相关检查：查体、辅助检查。（4）中医体质辨识：有条件的填写（5）健康问题：主要健康问题、住院治疗情况、用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导。4.重点人群健康管理记录（1）0-6岁儿童健康管理记录（2）孕产妇健康管理记录（3）预防接种卡（4）高血压病人随访记录（5）2型糖尿病病人随访服务记录（6）重型精神疾病病人管理记录5.其他医疗卫生服务记录（1）接诊记录表：是每次病人就诊内容的详细资料记录。一律用SOAP的形式对就诊问题进行描述。（2）会诊记录表（3）双向转诊单SOAP含意：S（subjectivedata):代表主观资料。是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。SOAPO(objiecticve)代表客观资料这是问题描述中最重要的一部分。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量以及医生观察到的病人的态度、行为。SOAPA(assessment)代表健康问题评估。这是问题描述中最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。SOAPP(plan)代表处理计划（P43)处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式为全方位考虑。内容：诊断计划、治疗计划、及其病人的各项健康指导。（二）家庭健康档案一、家庭基本资料二、家庭评估资料：家系图等三、家庭主要问题（SOAP）目录及问题描述四、家庭成员健康记录一、家庭基本资料包括家庭基本资料、家庭成员基本资料二、家系图是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，他可以使医生快速地掌握大量信息，评价家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。家系图常用符号：男性女性结婚分居离婚同居死亡婚生子女亲生子女领养子女家系图常用符号（续）流产居住在一起有遗传病73近亲结婚绘制家系图应遵循原则1、符号简单2、首诊人始3、三代以上4、分级清晰（长左、幼右、男左、女右）5、注明情况（姓名、出生、大事件、遗传病、慢性病）6、虚线同住7、绘制随机三、家庭评估资料--略）（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估三、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件（生活、心理、社会问题）、主要问题及发生日期、记录时间等2、家庭问题按SOAP方式描述四、家庭成员的健康记录五、家庭生活周期健康维护记录（8个阶段）（三）社区健康档案内容1.社区基本资料2.社区卫生服务资源3.社区卫生服务状况4.社区居民健康状况（一）社区基本资料1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区文化环境（二）社区卫生服务资源1、社区卫生服务机构2、社区卫生人力资源（三）社区卫生服务状况人口学资料患病资料死亡资料危险因素调查及评估（四）社区居民健康状况1、社区居民人口学资料（1）人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成（1）发病率2、患病资料某病发病率=该期内某病新发病例数一定时期内可能发生某病的平均人口数×K（2）患病率2、患病资料某病患病率=检查时患某病总数该时点受检人口数×K（3）社区疾病谱（4）疾病分布2、患病资料3、死亡资料（1）死亡水平（2）社区死因谱第三节健康档案的建立、管理及使用一、居民健康档案的建立（一）建档对象：辖区内居民，重点对象为重点。（二）建档方式：服务时建档、入户调查、筛查、体检时建档建立和使用程序：首先：将服务对象分俩大类其次：确定建档对象和方式第三：建立居民个人健康档案第四：发放健康档案信息卡第五：建立家庭健康档案二、居民健康档案的管理与使用（一）居民健康档案的管理1、统一存放2、终身保存3、定期更新整理4、遵守档案安全制度5、档案信息电子化（二）居民健康档案的使用1、到机构就诊2、入户服务或随访重点管理人群3、准会诊服务4、周期性健康检查